Estrategia de implementación de un programa de seguimiento remoto de pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca.

Datos generales

Experiencia en el área de gestión sanitaria.

Hospital Universitario Virgen Macarena
Andalucía
Sevilla

Autor/es:
Ernesto Díaz Infante, Luis López Flores, Rocío Cózar León, Pablo Bastos Amador, Álvaro Izquierdo, Pilar Nieto Gutiérrez, Isabel Borrego Iglesias, Andrea García García.

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Cardiología

Público al que se dirige: Pacientes

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
Según los últimos datos del Registro nacional de marcapasos, sólo en el 2021 se registraron en España más de 17.000 implantes de dispositivos de estimulación cardiaca (DEC), lo que corresponde con una tasa de 822 implantes por cada millón de habitantes. Además, en los últimos años se ha observado un crecimiento en el uso de estos dispositivos, principalmente debido al envejecimiento de la población y al incremento de la esperanza de vida de los pacientes con enfermedades cardiacas. En dicho registro, la edad media de los portadores de marcapasos fue de 79 años.
El seguimiento clínico de los pacientes con un DEC es una actividad fundamental, ya que permite la detección de diversos problemas técnicos (malfunción del dispositivo, terapias subóptimas en caso de dispositivos de resincronización cardiaca y desfibriladores, etc) y clínicos (como aparición de arritmias con repercusión clínica). La detección de estos eventos puede implicar consecuencias pronósticas muy importantes para nuestros pacientes y en muchos casos requieren una actuación urgente.
Durante décadas, el único modo existente para la revisión de los DEC ha sido un programa de visitas presenciales en centros especializados (generalmente hospitalarios). Estas revisiones regladas habitualmente se hacen al menos una vez al año (en el caso de los marcapasos) y cada 6 meses en el caso de los desfibriladores (DAI) y resincronizadores cardiacos. Además, cuando un dispositivo presenta alguna variación en un parámetro eléctrico que puede predecir una futura disfunción del dispositivo, obliga a aumentar la cadencia de dichas revisiones presenciales. Lo mismo ocurre cuando un dispositivo está cerca de su periodo electivo de recambio, ya que en ese momento la estimación de la duración de la batería se hace menos exacta y obliga a disminuir el tiempo entre revisiones.
Las revisiones presenciales implican dos consecuencias básicas:
- un alto consumo de recursos económicos y humanos para el sistema sanitario (personal especializado y consultas específicas con los programadores), así como para la sociedad ya que obliga a pacientes y sus familias a desplazamientos y pérdida de días de trabajo. Esto es especialmente relevante si tenemos en cuenta que en la mayoría de los casos se trata de pacientes de avanzada edad, que pueden requerir el acompañamiento de familiares y el uso de recursos como ambulancias para el traslado.
- Demora en la detección de disfunciones del dispositivo y demora en la detección de arritmias en los pacientes. Ambos retrasos pueden tener importantes implicaciones en la morbimortalidad de la población portadora de un DEC.

Además, las consultas presenciales de DEC en los últimos años han experimentado una mayor sobrecarga debido a la aparición de varias circunstancias: aumento en el número de alertas sanitarias relacionadas con los dispositivos que obliga a estrechar su seguimiento y compatibilidad de los DEC con la realización de resonancias magnéticas (antes eran incompatibles) mediante programación de un modo especial y, en nuestro centro en particular, al ser centro de referencia para oncología radioterápica ha aumentado la población con DEC sometida a radioterapia (lo cual obliga a seguimiento estrecho del dispositivo).
Los sistemas de monitorización remota (MR) de los marcapasos, DAI y resincronizadores han demostrado que se pueden reducir las visitas presenciales de una forma segura y cómoda para los pacientes y además, permite una detección precoz de las alteraciones de los dispositivos y la aparición de arritmias. Sin embargo, a pesar de la evidencia de las ventajas de estos sistemas de seguimiento, su uso en nuestro medio es todavía subóptimo: en nuestro país, sólo un 28,5% de los marcapasos convencionales, un 56,2% de los marcapasos resincronizadores y un 71,7% de los DAI resincronizadores implantados se incluyeron en programas de seguimiento remoto en el año 2021.
El objetivo de este trabajo fue valorar la optimización de los recursos de una Unidad de Arritmias y estimulación cardiaca tras la adopción de un nuevo protocolo de seguimiento de los pacientes portadores de DEC, en el que todos los pacientes se incorporaron progresivamente a un programa de MR. De esta forma la estrategia de “No Hacer” se basó en prescindir de la mayoría de las consultas presenciales que no serían necesarias tras establecer el seguimiento remoto y a la vez mejorar la calidad y la eficiencia en la asistencia de nuestros pacientes. Aunque las últimas guías sobre manejo de marcapasos y dispositivos de resincronización cardiaca (European Society of Cardiology, 2021) recomiendan mantener al menos una revisión presencial bianual de los dispositivos (indicación IIa-A), probablemente estas visitas protocolarias podrían eliminarse de forma segura gracias a la MR.
Nuestra Unidad ha desarrollado un protocolo para el seguimiento de nuestra población con un DEC basado en la MR y evita la revisión presencial en la mayoría de nuestros pacientes.
Esta estrategia ha precisado de una serie de pasos:
- Elaboración de un protocolo de seguimiento remoto integral.
- Reconocimiento por parte de la Dirección del Hospital de la necesidad del cambio de modelo de seguimiento y apoyo para la implementación de este programa.
- Implicación del jefe de servicio de Cardiología para reestructurar los recursos humanos y materiales destinados a este modelo.
- Formación de nuestro personal de la Unidad de Arritmias para manejo de la MR.
- Definir los pacientes que no requieren de forma reglada revisiones presenciales (>85%).
- Entrega de monitores de seguimiento remoto a toda nuestra población con un DEC
compatible (>99%).
- Educación de la población portadora de DEC en este nuevo sistema. Crear confianza en un nuevo programa de seguimiento dirigido a una población que llevaba años con seguimiento presencial.

Puesta en marcha

La inclusión en el nuevo programa de seguimiento mediante MR comenzó en el año 2020 con los pacientes en los que se realizó un nuevo implante de marcapasos (primoimplante o recambio) y aquellos que acudían a una consulta de revisión presencial rutinaria. Al mediados del 2021, todos los pacientes con DEC, compatibles con sistemas de MR, habían sido incluidos en el programa de telemonitorización, excepto aquellos pacientes que rechazaron este tipo se seguimiento (

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3

Resultados

Conseguidos

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
No.

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
En nuestro centro, entre 2014 y 2019, hubo un promedio de 3.874 consultas presenciales al año para revisión de los DEC. En 2019, todos los DEC tenían al menos una revisión presencial anual y sólo los DAI y dispositivos de resincronización tenían además MR (aunque se empleaba exclusivamente para detección de alertas). En 2020, se comenzó a implementar el programa de seguimiento mediante MR en los nuevos implantes y se aplicó progresivamente a toda nuestra población con un DEC compatible con MR. De esta forma, pasamos a seguimiento exclusivo mediante telemonitorización en gran parte de la población y redujimos las consultas presenciales. Esto tuvo un gran impacto asistencial desde su instauración, y tuvo especial significación porque el programa comenzó en un periodo especialmente sensible (inicio de la pandemia de COVID-19) en el que era muy importante evitar visitas hospitalarias prescindibles. Tras establecer el nuevo protocolo, las consultas presenciales pasaron de 3.988 en el 2019 a 2.550 en el 2022 (reducción del 64%), mientras que las consultas mediante MR pasaron de 5.810 en el 2019 a 17.160 en el 2022 (aumento del 195%). Cabe destacar que la reducción de las consultas presenciales no fue tan llamativa como el crecimiento de las realizadas mediante MR debido a diferentes factores: - El seguimiento telemático de los dispositivos implica un mayor número de revisiones presenciales (transmiten cada 1-3 meses o adicionalmente si se detecta una de las alertas programadas). - El sistema de alertas permitió identificar diversos problemas en los dispositivos o casos de tratamiento subóptimo que requirieron valorar al paciente presencialmente para reprogramar el dispositivo (baja frecuencia de estimulación en pacientes con TRC, terapias inapropiadas de DAI, alto porcentaje de estimulación en pacientes portadores de marcapasos no dependientes, etc); en todos estos casos, la cita presencial conllevaba una actuación médica específica, y no una simple “revisión”, y pudo ser realizada de forma temprana gracias a la disponibilidad en las consultas. - Por otra parte, debido a que la realización de una resonancia magnética obliga a una programación del dispositivo antes y después de la prueba, y que su uso es cada vez más frecuente (crecimiento de las indicaciones, implante de nuevos dispositivos que sí son compatibles con RM, etc.), hubo que aumentar las visitas presenciales realizadas con este propósito. Un escenario similar se plantea en el caso de los pacientes que son tratados con radioterapia, cuyas visitas para reprogramar el dispositivo antes y después del tratamiento se han incrementado en los últimos años, debido al mayor uso de estas técnicas en nuestro centro, referente en diversos tratamientos de Oncología Radioterápica. De esta forma, el modelo de seguimiento basado en MR redujo las visitas al hospital, y además permitió la detección precoz de disfunciones de DEC y de arritmias significativas. También permitió resolver el problema de los DEC con batería cercana al recambio, que antes requerían revisiones presenciales muy frecuentes, y optimizar el momento de la intervención. La estrategia de seguimiento mediante MR no implicó una menor carga de trabajo como pensábamos, pero si nos ha mostrado que hemos mejorado mucho nuestra eficiencia y calidad en la asistencia sanitaria: - Evitamos consultas presenciales innecesarias. - Detectamos precozmente disfunciones de los DEC, antes de que tengan consecuencias en su portador y podemos actuar para corregirlas. - Detectamos arritmias cuyo abordaje mejora la calidad de vida, reduce las hospitalizaciones y mejora la supervivencia de nuestros pacientes. Entre otras medidas, pudimos iniciar precozmente la anticoagulación oral cuando estaba indicada, optimizar la estrategia de control del ritmo y de frecuencia cardiaca y plantear técnicas de ablación antes de que las arritmias tuvieran consecuencias mayores para el paciente. - En los pacientes con insuficiencia cardiaca y DEC podemos optimizar el tratamiento médico y la programación de los dispositivos, gracias a detección precoz de signos de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (combinando los datos que nos aportan diferentes sensores del dispositivo). Como conclusión, el seguimiento mediante MR es factible y permite no solo agilizar la asistencia de los pacientes portadores de DEC, sino también mejorar la calidad asistencial al ofrecerles un seguimiento más estrecho. La MR reduce los costes asociados al seguimiento de los dispositivos, tanto para el sistema nacional de salud como para los pacientes y sus familias.

Propuestas de mejora

En la actualidad cada casa comercial de DEC tiene su propia página web para la revisión remota, con diferentes sistemas de alerta y programabilidad de las transmisiones. La mayoría de esa información no se puede trasladar a la historia clínica electrónica (HCE) porque los sistemas no están integrados y esto nos obliga a transcribirla manualmente y de forma resumida.
Nuestra Unidad en la actualidad está en el camino de implantar una plataforma digital única que integrará la transmisión remota de todas las casas comerciales de DEC y cuyos informes se incorporaran automáticamente con la HEC del Servicio Andaluz de Salud. Con ello, se reducirá significativamente la carga de trabajo y estará disponible en la HEC de nuestros pacientes toda la información que proporciona su DEC.

Observaciones

Nuestro modelo que prescinde de la monitorización presencial en la mayoría de nuestros pacientes no está plenamente avalado en el momento actual por las guías de práctica clínica. Su implantación ha requerido de un equipo médico y de enfermería muy concienciado, experto conocedor de los sistemas de MR y comprometidos con ofrecer una asistencia de calidad. Asimismo, ha requerido de la confianza por parte de la Dirección del Hospital y de la jefatura del servicio de Cardiología en nuestro compromiso con la calidad de la asistencia que prestamos.
No hacer revisiones presenciales no ha conllevado menos trabajo, sino que ha modificado nuestra forma rutinaria de trabajo y ha permitido una asistencia sanitaria de más calidad.

Ficheros adjuntos

Documento 1
Documento 2
Documento 3

Bibliografía

1. Nieto Gutiérrez P, García García A, Borrego Iglesias I, Carlos Rodríguez Rodríguez J, Calero Vallés Y, Bastos Amador P, et al. Análisis multicéntrico sobre la organización de seguimiento remoto en pacientes portadores de marcapasos. Enfermería en Cardiol [Internet]. 2021;24(84):5–11.
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3. Pombo Jimenez M, Chimeno Garcia J, Bertomeu González V, Cano Pérez Ó. Registro español de Marcapasos. XI Informe Oficial de la Asociación del Ritmo Cardiaco de la Sociedad Española de Cardiología (2021). Rev Esp Cardiol. 2022;75(11):949–59.
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