Unidad de coordinación y apoyo asistencial a Residencias de mayores y de discapacidad

Datos generales

Experiencia en el área de gestión sanitaria.

Area sanitaria a Coruña e Ce
Galicia
A Coruña

Autor/es:
fernando lamelo alfonsin

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Centro socio sanitario

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Asistencia socio-sanitaria

Área de especialidad médica: Gestión Sanitaria

Público al que se dirige: Directivos de la salud

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
La coordinación entre el nivel sanitario y el social cobra una especial importancia en las personas mayores que
viven en residencias sociosanitarias, ya que, por su fragilidad, muchos de los residentes de estos centros no solo
precisan cuidados básicos sino también de una atención sanitaria continua. El proyecto nace de la identificación de
un problema por la ausencia de canales de comunicación y rutas asistenciales integradas que optimizasen otras
alternativas asistenciales diferentes al ingreso hospitalario en personas mayores o frágiles.
La utilidad práctica es que permite acercar la atención clínica y el tratamiento indicado, tanto curativo cómo
paliativo, en el entorno habitual, disminuyendo de esta forma los eventos adversos que en muchas ocasiones genera
el ingreso en un hospital para las personas mayores, mejorando la calidad de los cuidados.
La reorientación y proximidad de la atención sanitaria a los centros residenciales, estableciendo un plan de
asistencia integrada, ofrece una oportunidad de rediseño y contribuye a la mejora de la calidad de la atención a
las personas enfermas institucionalizadas, con una propuesta innovadora y transvers

Puesta en marcha

El contexto de envejecimiento poblacional en nuestra área sanitaria es especialmente relevante, con más de 130.000 mayores
de 65 años adscritos al área Sanitaria, y una tasa de dependencia superior a la media de España.
Con la irrupción de la pandemia COVID19 el año 2020, esta situación se puso de manifiesto rápidamente y llevó a
la identificación de los recursos sociosanitarios de nuestra asistencia sanitaria, que ase compone de unos 75 centros de diferentes tamaños y recursos asistenciales y con unos 4.100 personas residentes, las cuales previamente no estaban identificadas en los sistemas de información del Área Sanitaria como ingresadas en un centro residencial, y estaban adscritas a centros de salud en distintos lugares y con distintos profesionales, lo que dificultaba la coordinación. Es decir, cuando una persona dejaba su domicilio habitual e ingresaba en una residencia sociosanitaria, el sistema de información sanitaria no identificaba esta situación ni su ubicación.
En ese momento se creó en esta área sanitaria la \\\"Unidad de Coordinación y apoyo a Residencias\\\" integrada en el Servicio de Hospitalización a Domicilio-cuidados paliativos del área Sanitaria de A Coruña y Cee, como elemento integrador de la asistencia. El proyecto inicialmente para proporcionar apoyo asistencial y con el objetivo controlar los brotes de covid en este entorno de riesgo, poco a poco se fue consolidando como un modelo de atención que permite optimizar los recursos, mediante la planificación de su desarrollo, en base a unos objetivos y cartera de servicios, centrada en la misión de coordinar las actuaciones con la persona en el centro del sistema.
La unidad estába centrada en un grupo de 3 profesionales con dedicación exclusiva a la misma:
- Médico de familia, experto en hospitalización a domicilio y cuidados crónicos y paliativos.
- Enfermera especialista en enfermería familiar y comunitaria
- Auxiliar administrativa
Posteriormente se incorpora al proyecto una médica especialista en geriatría.
Este grupo de profesionales coordina una red de referentes de los diferentes servicios hospitalarios(Medicina interna, psiquiatría, cuidados paliativos, farmacia hospitalaria etc. y de atención primaria, con posibilidad de interrelación tanto desde el punto de vista de interconsultas realizadas por el equipo o directamente por los equipos sanitarios de las residencias que disponen de ellos.
Desde la unidad se coordina también la vacunación, el control de brotes infecciosos dentro de las RRSS y el ingreso hospitalario si es necesario.
Para el ingreso se ha definido un circuito de atención de ingreso directo en la unidad de hospitalización de Crónicos Complejos, y la coordinación de altas precoces con seguimiento desde la unidad de la evolución en el entorno residencial, o bien la derivación al equipo de HADO por la Unidad de Enlace de Medicina Interna de urgencias.
También desde la Unidad de coordinación se establece un plan formativo de los profesionales de las residencias que se realiza por vía presencial y online.

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 2

Resultados

Esperados

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Control de derivaciones / ingresos en hospital Ingresos directos en hospitalización a domicilio Intervenciones del equipo de salud mental del servicio de Psiquiatría Ingresos en la unidad de crónicos complexos en relación al resto de servicios incluyendo otras unidades de m. Interna Intervenciones realizadas por la médico geriatra Control de gérmenes multiresistentes Control de vacunación: covid, neumococo, zoster Documentos de ultimas voluntades realizados en usuarios de residencias Porcentaje del 100% de usuarios identificados en el sistema sanitario

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
Es necesario reorientar el sistema sanitario y asistencial en residencias de mayores y de discapacidad Se necesitan nuevas vías y flujos asistenciales específicos para este tipo de pacientes Se necesita mejorar la formación de los profesionales de las residencias Antes de la creación de la Unidad de Coordinación, los profesionales sanitarios de los centros sociosanitarios trabajaban como islas al margen del resto del sistema de salud. Además, el desarrollo profesional para estos trabajadores estaba totalmente limitado. La unidad de coordinación está funcionando como una red de interconexión no solo con el sistema sanitario sino también con otros centro sociosanitarios. Todo ello nos permite aprender y mejorar la atención a nuestros residentes así como facilitar un mejor desempeño de nuestro profesionales de nuestros trabajadores”. “Hemos mejorado en un 100% la calidad asistencial a nuestros usuarios en relacion al tema derivaciones hospitalarias y tratamientos de patologías que ahora se realizan en el centro y que antes se derivaban, reduciendo muchísimo los inconvenientes para los usuarios y las familias de estas derivaciones y mejorando enormemente la satisfacción general y apreciando una clara mejoría de las evoluciones clínicas de nuestros residentes. Hemos implementado nuevas tareas, nuevos proyectos y nuevas actividades para completar tanto a nivel personal como del centro el nivel de formativo y de calidad asistencial

Propuestas de mejora

Dentro de los planes de mejora están el realizar una consulta paliativa en pacientes con demencia avanzada.
Definir planes de deprescripción farmacéutica
Planes de prevención de caídas y de prevención de fracturas relacionadas con la osteoporosis

Observaciones

Se dispone de más información del proyecto , incluida documentación pertinente en la pagina web:
https://xxicoruna.sergas.gal/Paxinas/web.aspx?idTax=12500&idLista=3&idContido=458&migtab=458&tipo=paxtab&idioma=es