CONSULTA POST-URGENCIAS: UNA EXPERIENCIA DIFERENTE Y EXITOSA

Datos generales

Otros (explicar).

Hospital Universitario Severo Ochoa
Comunidad de Madrid
Madrid

Autor/es:
Esther Álvarez-Rodríguez, Jesús Medina Ortega, Mª Ángeles Martín Laso, Vanesa Abad Cuñado, Cristina Iglesias Frax, Blanca Gómez Rodríguez

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Urgencias Hospitalarias

Público al que se dirige: Pacientes

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
OBJETIVO PRINCIPAL: ofrecer un nuevo recurso para una re-evaluación clínica rápida y eficiente a determinados pacientes dados de alta desde Urgencias.
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
Favorecer la humanización a través de un seguimiento individualizado del paciente por el mismo médico
Mejorar la experiencia del paciente al evitar una estancia hospitalaria y simplificar los trámites del seguimiento ambulatorio
Evitar el uso de otros recursos asistenciales al ser el facultativo de Urgencias el que completa el proceso diagnóstico-terapéutico
Evitar estancias prolongadas en Urgencias
Mejorar la precisión de la medición del indicador de revisitas a Urgencias al restarle los pacientes con visitas programadas verbalmente por el facultativo que estaban siendo cuantificados erróneamente.

NECESIDAD QUE CUBRE:
El Hospital Universitario Severo Ochoa es un hospital de nivel 2 de complejidad ubicado en Leganés (Madrid). En cuanto a sus resultados publicados de 2023, el Servicio de Urgencias atendió 89.141 consultas y la demora promedio para la primera cita en las consultas externas fue de 70 días (1).
En este entorno, detectamos una necesidad de determinados pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias que, en el momento de la valoración, no presentan datos de patología grave o emergente ni criterios de ingreso, pero, sin embargo, su evolución clínica debe ser controlada. Previamente a nuestra intervención, las posibilidades para conseguir dicho seguimiento estrecho consistían en:
• Su derivación para seguimiento en Atención Primaria
• Su derivación a una consulta especializada de manera preferente
• La recomendación de observación domiciliaria con una nueva valoración en Urgencias en 24-48 horas
• Su permanencia en observación dentro del Servicio de Urgencias
• Su ingreso en planta de hospitalización

Todos estos recursos, además de costosos, en muchos pacientes no resultan adecuados por distintas razones:
• El seguimiento tanto en Atención Primaria como en las consultas especializadas depende de una cita que no se procesa desde el Servicio de Urgencias y, por ende, puede demorarse. Esta incertidumbre en el seguimiento es compartida tanto por el paciente como por el facultativo de Urgencias que es el que de hecho mejor puede responsabilizarse de la evolución clínica.
• Por otro lado, la reconsulta en Urgencias tras observación domiciliaria recomendada por el facultativo se contabiliza de forma errónea como un “reingreso precoz”, falseando el resultado del indicador de las revisitas en Urgencias, lo que conlleva en consecuencia que el indicador no mide lo que debe medir.
• La permanencia del paciente para su observación en el Servicio de Urgencias no siempre es confortable para el paciente y familiares y consume unos recursos que podrían evitarse.
• Por último, el ingreso en hospitalización convencional no está indicado en este tipo de patologías.

En la búsqueda de un recurso que respondiera a esta necesidad planteada tanto por pacientes como por profesionales, creamos la Consulta Post-Urgencias (CPU) como una práctica clínica que aportara valor a ambos colectivos, que sitúa al paciente en el centro de la atención y que contribuye a la sostenibilidad.
La CPU nace fundamentalmente desde una necesidad del urgenciólogo de completar el proceso diagnóstico-terapéutico en ciertos pacientes seleccionados. Ordena además una actividad que previamente se realizaba utilizando recursos menos eficientes, o que se cuantificaba de manera negativa en forma de reconsulta precoz.

Puesta en marcha

La idea de la creación de la CPU surgió en el año 2021, generándose el circuito a seguir y su implementación informática a finales de ese mismo año. Durante el año 2022 se realizó el trabajo de difusión entre los profesionales y una gestión del cambio progresiva que incluyó en paralelo la detección de errores subsanables, considerando que ya en el año 2023 el recurso se utilizaba de forma habitual y de manera homogénea.
Las acciones desarrolladas para su puesta en marcha fueron:
1. Descripción de los pacientes que podrían beneficiarse
2. Definición del circuito
3. Implementación informática
4. Difusión entre profesionales
5. Gestión del cambio
6. Detección y corrección de errores
7. Medición de resultados e indicadores
La decisión de incluir a cualquier paciente en este circuito dependía del facultativo exclusivamente. No obstante, definimos unos criterios de inclusión clínicos y socio-familiares, y unos criterios de exclusión como guía a seguir. En general, se trataba de pacientes atendidos en Urgencias que, en el momento de la valoración, no presentaban datos de patología grave o emergente ni criterios de ingreso, pero, sin embargo, su evolución clínica debía ser controlada.
La definición del circuito precisó de la participación de todas las categorías profesionales y, su implementación informática, de los servicios de Admisión e Informática. Mediante documentos desarrollados al efecto y sesiones informativas se consiguió la difusión entre los profesionales implicados. La gestión del cambio ocupó varios meses y fue reforzada con píldoras informativas sobre todo al detectarse errores. Al llegar el año 2023 se consideró que el circuito ya estaba correctamente implantado y se procedió a la recogida de resultados e indicadores correspondientes a ese año.

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3

Resultados

Esperados

Recursos utilizados:

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Durante el año 2022 se citaron 133 pacientes. Con el proceso ya afianzado en el año 2023 se citaron 491 pacientes. La media de edad de estos 491 pacientes fue de 57 años, con un 53,2% de mujeres. La patología por la que consultaron fue fundamentalmente infecciosa (44,6%) seguida de la digestiva (14%). Al 66% se le realizaba un control analítico en la CPU y a solo un 2% un control radiológico. Se recogieron indicadores de accesibilidad, seguridad y eficacia. La accesibilidad era un punto fuerte: El día de la cita era elegido por el facultativo en función de su propia disponibilidad y de la patología del paciente, siendo lo habitual que la cita se programara 2 días tras el alta. Se recogió el destino final del paciente tras la CPU como un indicador de seguridad, traduciendo como indicadores negativos, el ingreso (1%) o la prescripción de observación en Urgencias tras la valoración en la CPU (3,7%); y como indicadores positivos, el alta sin seguimiento (13,8%), el alta con seguimiento en Atención Primaria (52,6%), el envío a otra consulta especializada (15,9%) o la programación de una nueva consulta de seguimiento en CPU (12,8%). Dentro también de los indicadores de seguridad, cabe resaltar que la mortalidad dentro de los 30 días tras la consulta fue nula y que la reconsulta en Urgencias por cualquier motivo en menos de 30 días tras la CPU fue del 17,92%, y, entre 30 y 90 días tras la CPU, del 14,26%. Por otro lado, el número de revisitas a Urgencias disminuyó del 1,61% en 2022 al 1,49% en 2023, aunque esta mejora del indicador debe entenderse como una mejora en la cuantificación real de las revisitas a Urgencias ya que, previamente a la existencia de la CPU, este indicador podía estar falseado al incluir las revisitas programadas de manera verbal por los facultativos para este tipo de pacientes. En cuanto a los indicadores de satisfacción, realizamos una encuesta a los usuarios de la CPU mediante el envío de un SMS. El 83% estaban satisfechos o muy satisfechos. El 93% consideró la CPU como útil o muy útil y otorgaron una puntuación al médico de 8,5 sobre 10. Mayoritariamente preferían este recurso a un ingreso hospitalario. Además, confeccionamos una encuesta anónima para conocer la opinión de los facultativos del servicio. Todos la habían utilizado alguna vez; el 44% reconocía que a menudo. Les parecía muy útil (8,7 sobre 10 de puntuación), la consideraron una gran mejora para el paciente (9,2 sobre 10) y creían que es una mejora para el servicio (8,7 sobre 10). Puntuaron la información recibida al implementarse con 8,2 y la facilidad para seguir el circuito con 7,61.

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
La creación de la CPU ha sido innovadora y creemos que positiva tanto para pacientes como para sanitarios. Coloca al paciente en el centro de la atención y facilita el seguimiento y resolución del cuadro al asignarle el mismo médico para su seguimiento en la visita posterior. El facultativo establece una mejor relación médico-paciente y le permite implicarse en el proceso diagnóstico completo, lo que le genera una mayor satisfacción y humaniza la atención. Sin tener que aumentar nuestros recursos humanos ni precisar de más infraestructura ni medios materiales que los que habitualmente utilizamos, hemos puesto en marcha una consulta de reevaluación en Urgencias que evita estancias innecesarias en el servicio y, probablemente, citas en consultas especializadas y en Atención Primaria. Además, mejora la fiabilidad de la medición del indicador de revisitas a Urgencias. Para su creación, el mayor obstáculo que tuvimos que afrontar fue el del cambio de mentalidad. La idea surgió desde los propios facultativos de la Urgencia que encaran el día a día. Sin embargo, fue difícil de explicar a otras categorías y servicios del propio hospital que no contemplaban la posibilidad de una cita programada en un Servicio de Urgencias. Ahora estamos orgullosos de ver que esas mismas personas comparten, entienden y recomiendan la CPU. De hecho, ha ejercido de inspiración para la enfermería del servicio que ha implementado posteriormente una iniciativa similar.

Propuestas de mejora

• Para poder desarrollar mejoras y detectar disfunciones, hemos establecido la medición de indicadores de accesibilidad, eficacia y seguridad.
• En este sentido también nos ayudará la capacidad de conocer la opinión tanto de usuarios como de trabajadores gracias a las 2 encuestas desarrolladas sobre satisfacción y calidad percibida.
• Por otro lado, la acogida de la actividad tanto por pacientes como por profesionales ha sido tan positiva que la enfermería del propio Servicio de Urgencias ha creado otra consulta post-urgencias para pacientes que, una vez valorados en Urgencias, precisen de la administración de tratamientos intravenosos (iv) en días sucesivos. En esta consulta, además, se han incluido también pacientes procedentes de Hospital de Día que precisan de la administración de tratamientos iv en días festivos en que no existe ese recurso en nuestro hospital.
• En los Servicios de Urgencias, en los últimos años, se ha desarrollado ampliamente el uso de la ecografía clínica como una ayuda diagnóstica habitual. A raíz de las encuestas a los profesionales, se ha valorado como una potencial mejora la posibilidad de contar con un ecógrafo portátil en esta consulta para mejorar la eficacia diagnóstica, sobre todo en patologías abdominales.

Observaciones

No hemos encontrado iniciativas como esta publicadas.
En 2010 y 2018, dos grupos en Países Bajos publicaron una experiencia circunscrita únicamente al diagnóstico de dolor abdominal de etiología incierta que reevaluaban en menos de 30 horas tras la 1ª visita a Urgencias (2,3). Concluyen que esa reevaluación es útil para ajustar tanto el diagnóstico como el tratamiento.
Recientemente, hemos podido consultar otra experiencia en pacientes pediátricos que eran reevaluados mediante una visita telemática no presencial, precisamente para sustituir una revisita programada al Servicio de Urgencias que se realizaba como práctica habitual en ciertos pacientes (4). Aunque el recurso telemático se utilizó ampliamente, no se tradujo en una disminución de las reevaluaciones presenciales. No obstante, la herramienta fue segura y útil.
En contrapartida, existen otro tipo de iniciativas más enfocadas en reducir las revisitas no programadas a Urgencias y las visitas no adecuadas. Entre ellas hemos encontrado programas dirigidos a mejorar la transición al alta desde los Servicios de Urgencias mediante la selección de pacientes con mayor riesgo de reconsultar en los que se hace una intervención profiláctica a nivel de Atención Primaria, enfermería, visita virtual o mensaje de texto (5,6). Obtienen resultados satisfactorios en cuanto a reducción de la frecuentación en Urgencias, pero se diferencian de nuestro programa en los objetivos y en que utilizan otros recursos asistenciales externos al Servicio de Urgencias. La CPU no se focaliza tanto en mejorar la transición al alta sino en completar la valoración en urgencias en un segundo tiempo, mejorando la eficiencia y satisfacción del paciente. Otros niveles asistenciales como Atención Primaria pueden tener limitaciones en el manejo de este tipo de pacientes y la programación de una cita en otra consulta hospitalaria puede no ser necesaria.

Ficheros adjuntos

Bibliografía

1. Observatorio de resultados del Servicio Madrileño de Salud [Internet]. Madrid [consultado el 5 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://servicioselectronicos.sanidadmadrid.org/LEQ/ConsultaEspecialidades.aspx
2. Toorenvliet BR, Bakker RF, Flu HC, Merkus JW, Hamming JF, Breslau PJ. Standard outpatient re-evaluation for patients not admitted to the hospital after emergency department evaluation for acute abdominal pain. World J Surg. 2010 Mar;34(3):480-6. doi: 10.1007/s00268-009-0334-6. PMID: 20049441; PMCID: PMC2816793.
3. Boendermaker AE, Coolsma CW, Emous M, Ter Avest E. Efficacy of scheduled return visits for emergency department patients with non-specific abdominal pain. Emerg Med J. 2018 Aug;35(8):499-506. doi: 10.1136/emermed-2017-207338. Epub 2018 Jun 2. PMID: 29860235.
4. Gardner K, Hurley KF. Impact of virtual care on planned rechecks in a pediatric emergency department: a quality improvement project. CJEM. 2024 Mar;26(3):156-163. doi: 10.1007/s43678-024-00664-w. Epub 2024 Feb 12. PMID: 38342856.
5. Tessitore A, Brennan-Cook J. Improving Outpatient Follow-Up Through Innovative Appointment Scheduling at Emergency Department Discharge. Adv Emerg Nurs J. 2021 Jan-Mar 01;43(1):71-78. doi: 10.1097/TME.0000000000000340. PMID: 33952879.
6. Jiang LG, Zhang Y, Greca E, Bodnar D, Gogia K, Wang Y, Peretz P, Steel PAD. Emergency Department Patient Navigator Program Demonstrates Reduction in Emergency Department Return Visits and Increase in Follow-up Appointment Adherence. Am J Emerg Med. 2022 Mar;53:173-179. doi: 10.1016/j.ajem.2022.01.009. Epub 2022 Jan 12. PMID: 35065524.