Implantación de un programa territorial de atención integrada y transicional para la insuficiencia cardíaca comunitaria en el Área de la Gerencia Territorial Metropolitana Sur del Instituto Catalán de la Salud.
Datos generales
Experiencia en el área de gestión sanitaria.
Hospital de Bellvitge
Cataluña
Barcelona
Autor/es:
1)Josep Comín Colet, Director de Innovación, Investigación y Universidades del Hospital de Bellvitge 2)Cristina Capdevila, Directora Gerente Hospital de Bellvitge 3)Rocío Moreno Pineda, Dirección Atención Primaria Delta del Llobregat 4)Laia Alcober Morte, médico del Centro de atención primaria Sant Josep, (Servicio de atención primaria Delta del Llobregat) 5) Blanca Torres, médico del Centro de atención primaria Sant Josep (Servicio de atención primaria). 6) Cristina Enjuanes Grau, coordinadora de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur. 7) Sergi Yun, especialista en Medicina Interna de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur. 8) Encarna Hidalgo, enfermera coordinadora de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur. 9) Núria José, enfermera de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur 10 Raúl Ramos, Cardiólogo del Programa de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur. 11) Pedro Moliner, cardiólogo de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur 12) Herminio Morillas, cardiólogo de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur 13) Alexandra Pons, cardióloga de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur 14) Lídia Alcoberro, cardióloga de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur 15) Santiago Jimenez, cardiólogo de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur 16) Alberto Garay, cardiólogo de la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca del Programa territorial de IC Metropolitana Sur
Descripción
Ámbito en el que impacta la experiencia: Área de salud
Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades
Área de especialidad médica: Cardiología
Público al que se dirige: Pacientes
Tiempo de desarrollo: Más de dos meses
Objetivo y necesidad que cubre:
Los programas de atención a la Insuficiencia Cardiaca (IC) se han convertido en el entorno sanitario recomendado para la atención y correcta implementación del tratamiento y reciben un nivel IA de recomendación en las guías de práctica clínica internacionales. La implementación de estos programas en escenarios del mundo real es complejo y no se ha evaluado ampliamente en nuestro contexto de atención médica
El presente proyecto se enmarca en la voluntad de transformación del proyecto asistencial dedicado a los pacientes con IC en el área sanitaria correspondiente a la Gerencia Territorial Metropolitana Sur del Instituto Catalán de la salud. El punto de partida era un proceso asistencial antiguo, con indicadores de salud muy desfavorables, variabilidad de cuidados, atención fragmentada sin coordinación entre niveles asistenciales, ausencia de protocolización y con intervenciones no planificadas (reactivas).
Desde finales de 2016, con el objetivo de transformar el proceso asistencial, se puso en marcha un nuevo programa de atención integrada para mejorar la optimización terapéutica y calidad de atención de los pacientes con IC en el Hospital Universitario de Bellvitge (HUB) y en el Servicio de Atención Primaria Delta del Llobregat (DELTA) que corresponde a un Área Integrada de Salud de 209.255 habitantes. El programa de atención a la IC HUB-DELTA ha sido diseñado como un programa de atención integrada, de base comunitaria y centrado en las transiciones, que incluye todos los componentes de calidad dirigidos a mejorar la atención y seguridad en las intervenciones que han mostrado beneficios en el cuidado y tratamiento de los pacientes con IC.
El reto fue diseñar e implantar un nuevo programa multidisciplinar de atención integrada que fusionara los procesos y servicios disponibles en atención primaria y hospital para pacientes con IC a través de un Programa de IC territorial con Unidad de IC multidisciplinaria de base hospitalaria.
El objetivo planteado fue gestionar de forma eficiente y efectiva los recursos necesarios para la atención del paciente de nuestra área sanitaria con IC, con calidad, en base a la evidencia, de forma ponderada a las necesidades del paciente, pactada con él y su entorno, coordinada y transversal con la atención primaria sanitaria y social.
El programa tiene el foco en un modelo de continuidad asistencial que da respuesta a las expectativas de pacientes y profesionales. Esta proyección lleva implícita la capacidad de proveer de una atención integral al paciente con IC con el más alto estándar de calidad en el seno de un Programa referente tanto en los aspectos organizativos o de procedimiento como en los indicadores de calidad.
También fue un objetivo que la implantación de este programa de atención a la IC se realizara basándonos en los siguientes valores: transparencia, integridad, trabajo en equipo, rigor científico, búsqueda de la excelencia, capacidad de resolución, respeto, confianza, adaptabilidad, anticipación, innovación, empoderamiento del profesional y el liderazgo clínico como elemento aglutinador y motor por la excelencia.
Objetivos asistenciales
Los objetivos asistenciales identificados fueron: ofrecer una atención sanitaria integral, por procesos, coordinada y excelente a los pacientes con IC garantizando que esta atención será llevada a cabo con los mejores estándares de calidad. La finalidad de este enfoque es conseguir unos indicadores de salud excelentes para nuestros pacientes en el ámbito de competencias propio de un proceso integrado como el nuestro a través de un uso racional de recursos y con un impacto positivo en la satisfacción del paciente y su entorno.
Puesta en marcha
Este proyecto se enmarca en el Plan Estratégico para el desarrollo del Programa de Insuficiencia Cardíaca Comunitaria de la Gerencia Territorial Metropolitana Sur y su despliegue se realizó de acuerdo a una planificación estratégica.
En primer lugar se realizó un análisis de la situación previa del proceso de atención a la IC en el Hospital de Bellvitge y en el ámbito de su área comunitaria de referencia. Posteriormente se definió la estrategia para transformar la atención a la IC crónica en una atención basada procesos de calidad, transversal y centrada en la persona. En último lugar se diseñaron los planes de acción para desplegar los procesos asistenciales, de investigación y docencia que permitan conseguir los objetivos estratégicos de la atención integral de la IC. También se definieron los mecanismos de evaluación que permitan que este proceso entre en el círculo de mejora continua en aspectos de calidad, equidad y satisfacción desde la perspectiva de los ciudadanos, pacientes, profesionales, gestores y sistema público de salud.
La metodología empleada para la evaluación de resultados se ha resumido en el documento anexo 2, donde se muestra el tipo de estudio, población diana, variables clave y criterios de evaluación de acuerdo a los diferentes objetivos del proyecto, así como las referencias de las diferentes publicaciones científicas que avalan el proyecto.
IDENTIFICACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS
En primer lugar se realizó un anàlisis de los indicadores de resultados relacionados con el proceso de IC (205-2016) y en base a esta información, se realizó una identificación de potenciales necesidades no cubiertas y gaps del modelo previo.
En relación con los indicadores de resultado podemos decir que la prevención de la rehospitalización y la alternativa a la hospitalización convencional se identificaron dos elementos prioritarios del proyecto de transformación asistencial.
1. Prevención de la Rehospitalización: la elevada tasa de reingreso a 30 días que acaba afectando a la tasa de reingreso en períodos posteriores es uno de los indicadores que mejor nos permiten realizar un diagnóstico del “gaps” actuales del modelo. El reingreso dentro de los primeros 30 días es a menudo un reflejo de una mala calidad de atención intrahospitalaria, se identifican los siguientes elementos pivotales de cambio:
- “Work-up” diagnóstico inadecuado (mal etiquetado de los pacientes, estudio de riesgos y etiología incompleto).
- Estabilización incompleta (paciente dado de alta aún congestivo, “switch” directo de diuréticos endovenosos a oral el mismo día de alta, gestión de los pacientes sin soporte especializado, hospitalización preferente en áreas de repuesto rápido, mala estratificación del paciente a la hora de elegir servicio de ingreso,
- Planificación incompleta al alta.
2. Alternativas a la Hospitalización Convencional: la consolidación de alternativas reales a la hospitalización en caso de descompensación es uno de los aspectos que tampoco quedaba cubierto en modelo asistencial previo.
En resumen, los indicadores de resultado invitan a plantear un rediseño del proceso que mejore la atención de los pacientes con IC comunitaria con criterios de equidad, eficiencia y sostenibilidad.
Diseño de la estrategia de cambio y transformación
El reto que se plantea parte de un trabajo previo a poner en valor y que servirá como base para el análisis y diseño de la estrategia de cambio y transformación. Se definieron los siguientes elementos estratégicos:
• Cartera de servicios: elaboración de una cartera de servicios orientada a garantizar la satisfacción de las necesidades y expectativas de los pacientes. Se establecieron herramientas de comunicación efectivas con los pacientes que permitan desarrollar áreas de mejora en la práctica diaria, sobre un mapa de procesos definido previamente.
• Organización por procesos: el modelo organizativo sobre el que se estructura un programa de atención integrada en la IC comunitaria debe ir dirigido a una organización por procesos, los cuales no deben interpretarse de formas aisladas sino integradas y relacionadas entre sí. Esto implica una reordenación de los flujos de trabajo que impliquen aumentar su valor añadido en los siguientes términos: aumentar la satisfacción de nuestros pacientes y facilitar las labores de los profesionales.
• Mapa de competencias: uno de los principales elementos estratégicos dentro del programa lo constituye la definición de un Mapa de Competencias para sus profesionales, a partir del cual se definirán las responsabilidades de cada miembro del programa
• Atención centrada en el paciente: desde el punto de vista operativo, el proceso “atención centrada en el paciente” debe construirse con un enfoque multidisciplinar, y poniendo en valor conceptos como la autonomía de la persona, el derecho a la información y la participación activa en la toma de decisiones clínicas del propio paciente así como la potenciación de las herramientas de fomento del empoderamiento o activación de los pacientes en el propio proceso de la enfermedad o la prevención de la misma. Es fundamental crear los espacios que permitan la monitorización de una atención sanitaria segura para los pacientes así como los sistemas que permitan evaluar el grado de satisfacción de los mismos y fomentar su participación en el proceso de mejora de la atención sanitaria prestada.
• Gestión participativa: se construyó un modelo de atención con un estilo de dirección del programa donde se incentivaba el papel del profesional en la toma de decisiones sobre la gestión de los recursos. Es necesario articular los mecanismos que permitan que todos los profesionales puedan formar parte del proceso de definición de los objetivos estratégicos del programa, del diseño de la estrategia específica, de definir el plan de acción y de participar en el proceso de evaluación.
• Liderazgo clínico: el liderazgo clínico supone la adquisición de un conjunto de conocimientos, habilidades y valores que determinan la capacidad de mejorar la atención al paciente como objetivo último. El liderazgo clínico implica tener una visión y una estrategia que permitan alcanzar los objetivos desde una actitud emprendedora que refleje un buen conocimiento de la atención clínica y de la organización así como de las estrategias de mejora continua
• Plan de desarrollo profesional: el Mapa de Competencias del programa sirvió de referente para que todos los profesionales elaboraran sus planes de desarrollo profesional individual, e igualmente, establecer los gaps competenciales y las necesidades formativas de sus profesionales.
• Acuerdos de gestión: se establecieron acuerdos sólidos de relación entre la Sección, el propio Programa de atención integrada en la IC comunitaria y el Servicio de Cardiología, el Área de las Enfermedades del Corazón, Servicio de Medicina Interna, Servicio de Urgencias , Atención Primaria, la Dirección Corporativa del Centro y la Territorial. Esto permitió el alineamiento en el cumplimiento de los acuerdos de gestión de nuestras instituciones y servicios
• Certificación externa: por último, la certificación externa, fue utilizada por el programa como herramienta para avalar de forma objetiva el trabajo, de forma que ayude a impulsar la calidad en el trabajo clínico.
El despliegue del programa territorial de IC se realizó de acuerdo a una planificación estratégica. A continuación se presentan las líneas estratégicas del plan que sirvieron de día para la implementación del mapa de procesos: LE.01. Atención en la calidad de transición al alta, LE.02. Atención estructurada en la fase vulnerable, LE.03. Empoderamiento y educación en salud para el autocuidado, LE.04. Planificación de transiciones avanzadas, LE.05. Calidad en la evaluación e implementación diagnóstica, LE.06. Integración clínica de los sistemas y tecnologías de la información y comunicación y LE.07. Estrategia de evaluación y comunicación.
Las líneas estratégicas, los elementos clave así como las actuaciones en detalle de todos los procesos priorizados y las principales intervenciones realizadas para llevar a cabo el diseño y despliegue del programa se resumen en el anexo 3. Destacamos estos dos como elementos clave:
- Proceso de atención intrahospitalaria y transición al alta de los pacientes con IC comunitaria: En este apartado se define la intervención precoz intrahospitalaria como un elemento clave en la planificación al alta. En esta fase se propone la detección universal de los pacientes con el diagnóstico, su evaluación integral psicosocial, la intervención educativa antes del alta, la propia planificación del alta de forma individualizada y con una transmisión del plan de cuidados al responsable del seguimiento post-alta con valor significativo
- Seguimiento estructurado en la fase vulnerable post-alta: definición específica de vías clínicas que prestan atención post-alta precoz, de forma estructurada y planificada durante la fase vulnerable también de forma universal, con criterios de entrada y salida claros. El objetivo es mejorar la calidad asistencial de los pacientes con IC en la transición de cuidados entre la fase de agudización y cronicidad. La mejora del proceso de transición en el momento del alta refleja la calidad asistencial en la fase hospitalaria pero también la capacidad de la gestión del caso clínico de forma transversal entre hospital y atención primaria.
Esta fase de atención es crítica y define el período de mayor vulnerabilidad del paciente por lo que se refiere al riesgo de reingreso y mortalidad.
Impacto previsto
Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 2
Experiencia de usuario: 3
Resultados
Conseguidos
Recursos utilizados: Espacio/Infraestructuras
¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Reingreso a los 30 días y mortalidad por Insuficiencia cardiaca
¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
A continuación, se exponen los resultados más relevantes de la implantación del programa, atendiendo a los objetivos definidos con anterioridad.
Objetivo 1. Evaluación de la eficacia del programa mediante el análisis de la evolución en los últimos años de los indicadores de reingreso a los 30 días, mortalidad y reducción de hospitalización evitable.
1.1. Mortalidad: la evolución anual del indicador ajustado se presenta en la siguiente tabla y figura, pudiendo observar que tras la implementación del programa el riesgo de mortalidad ajustado se ha reducido en un 4%. Además, podemos observar que los pacientes con IC del ámbito comunitario del HUB tienen un 19% menos de riesgo de mortalidad que el resto de Cataluña.
Indicador ajustado de mortalidad en IC intrahospitalaria o 30 días post alta (IQH16) IC 95%
2015 (pre programa) 0.853 0.736-0.971
2022 (post programa) 0.813 0.712-0.915
1.2. Reingreso a los 30 días o de causa relacionada con la IC: el % de reingreso bruto antes del programa era de un 18%, tras la implementación del programa, el reingreso bruto actual es de 7%. El riesgo de reingreso de los pacientes del programa territorial (dentro de los primeros 30 días post alta) es un 17 % menos, comparado con el resto de Catalunya.
Indicador ajustado de reingreso clínicamente relacionados durante los 30 días posteriores al alta (IRRC04) IC 95%
2015 (pre programa) 1.2 1.153-1.395
2022 (post programa) 0.83 0.67-0.99
1.3. Hospitalización evitable: la hospitalización estandarizada o también conocida como hospitalización evitable, es un parámetro de medida importante, que refleja las acciones de todos los profesionales implicados en la atención y prevención de la primera hospitalización por IC. Este parámetro se nutre de rehospitalizaciones, prevención de primera hospitalización y atención a la potencial hospitalización con alternativas asistenciales. El índice estandarizado de hospitalizaciones por IC congestiva ha mejorado considerablemente tras la implantación del programa de IC (tabla y figura).
Indicador ajustado de reingresos clínicamente relacionados durante los 30 días posteriores al alta (IRRC04) IC 95%
2015 (pre programa) 1.667 1.594-1.744
2022 (post programa) 0.95 0.896-1.007
El impacto socioeconómico del proyecto se estima en una reducción mínima de 4.000.000 € en términos de reducción de hospitalización
En el anexo 4 presentamos informació de este objetivo en formato gráfico.
Objetivo 2. Evaluación de los resultados del programa territorial mediante el análisis del riesgo de hospitalización clínicamente relacionada, hospitalización por IC y mortalidad por todas las causas .
En el anexo 4 presentamos en una tabla el análisis de eficacia (por períodos) de la implementación del programa. En el primer bloque vemos la comparación de resultados entre períodos de los pacientes expuestos en el programa integrado, siendo la categoría de referencia el periodo del punto de partida (periodo de referencia 2015-2016), pudiendo observar una reducción estadísticamente significativa en hospitalización clínicamente relacionada y por IC. El segundo gran bloque de la tabla realiza la comparación de resultados entre pacientes del área de implementación con pacientes del resto de áreas de Catalunya a lo largo de los tres períodos. Aquí podemos observar que los pacientes de nuestra área presentan una reducción del riesgo de mortalidad, reingreso clínicamente relacionado o por IC comparado con el resto de Cataluña.
Objetivo 3. Evaluar la eficacia del programa según el nivel socioeconómico de los pacientes.
En el documento adjunto (anexo 4) podemos ver que los resultados del programa son favorables en todos los estratos de nivel socioeconómico, si bien, el grupo de pacientes con nivel socioeconómico bajo o muy bajo presentó mayor riesgo de eventos clínicos adversos.
Objetivo 4. Evaluar los resultados del programa a largo plaza mediante el análisis del riesgo de hospitalización y mortalidad por cualquier causa a los 90 y 180 días post hospitalización.
En el documento adjunto (anexo 4) vemos de forma gráfica como los pacientes del programa de IC comparados con el periodo de pre implementación o modelo asistencial anterior, presentan menor probabilidad de muerte o hospitalización por cualquier causa a largo plazo. Aportamos datos en formato tabla en un análisis multivariado donde se objetiva que la reducción de riesgo de reingreso por IC o CV así como mortalidad CV o por IC sigue siendo significativa a los 90 y 180 días.
Objetivo 5. Evaluar la satisfacción del paciente y la satisfacción del profesional.
El anàlisis del cuestionario diseñado para evaluar el grado de satisfacción de los profesionales del área de atención primaria mostró una puntuación global alta (8 sobre 10) (anexo 4). Este informe proporciona información valiosa que ayudara a mejorar la experiencia de los profesionales en el entorno de trabajo.
Propuestas de mejora
Los aspectos que definarán el futuro del proyecto se basan en:Transferibilidad: el proyecto de transformación asistencial se ha efectuado en base a los siguientes pilares, que garantizan la continuidad del proyecto así como su escalabilidad, a otros territorios. La base territorial ha permitido establecer las bases organizativas, de gobernanza, de diseño del plan estratégico y de alineamiento con objetivos territoriales necesarios para hacer este proyecto viable y transferible a cualquier territorio. El pacto asistencial entre profesionales de todos los niveles es la base para la reorganización de los procesos. La utilización de recursos existentes, nos permite asegurar la viabilidad de la transformación. El proceso que hemos desarrollado, con sus vertientes top-down y botom-up nos ha permitido fundamentalmente alinear los recursos para conseguir los objetivos
Escalabilidad: la modelización del proceso de atención (de las transformaciones y contenidos) ha sido clave en la implantación del programa, así como los materiales desarrollados (contenidos educativos, vías clínicas, algoritmos de decisión,...) permitirían escalar este proyecto a otra área sanitaria.
Multidisciplinaridad: el cambio de paradigma en el manejo de la patología crónica que estamos viviendo en los últimos años está sustentado en el desarrollo de un modelo multidisciplinar que provea de una asistencia integral al paciente con IC durante todo su proceso vital que abarca desde el diagnóstico, fase de hospitalización y alta a domicilio, con especial énfasis en el seguimiento posterior y transición de sus cuidados a diferentes ámbitos sanitarios. El cambio de estrategia en este terreno se fundamenta en focalizar estas estructuras de gestión clínica en torno a las transiciones de cuidados entre profesionales con el fin de evolucionar las UIC tradicionales en Programas multinivel de atención transicional de la IC.
En este sentido, el modelo de atención integral al paciente con IC que proponemos es buena muestra de la aplicación multidisciplinar. En el anexo 1 se reflejan las diferentes disciplinas que intervienen en el programa.
Observaciones
Destacamos los siguientes aspectos de nuestro proyecto:
• La implementación de programas transicionales multidisciplinares territoriales basados en la coordinación de cuidados para pacientes con IC que integran recursos hospitalarios y de atención primaria se muestran eficaces y seguros en base a la reducción de la hospitalización clínicamente relacionada, la hospitalización evitable, la hospitalización por IC y la mortalidad en pacientes en la fase vulnerable.
• El beneficio de estos programas es precoz, e independiente de la edad de los pacientes, su sexo, la carga de comorbilidad y el nivel socioeconómico individual.
• Los resultados del programa del programa en términos de reducción de eventos se mantienen a largo plazo (90 y 180 días).
• La implementación del programa tiene un impacto positivo en los pacientes y profesionales implicados.
Ficheros adjuntos
Documento 1 Documento 2 Documento 3 Documento 4Bibliografía
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