Sistema de apoyo a la toma de decisiones para la mejora de la adecuación de la práctica clínica en vejiga hiperactiva.

Datos generales

Experiencia en el área de tratamiento clínico.

H.U. Fundación Jiménez Díaz
Comunidad de Madrid
Madrid

Autor/es:
Héctor Garde García, Ana Leal Orozco, Adriana Cercas Duque, Raquel González López, Carmen Urbaneja Dorado, Luis Miguel Quintana Franco, Carmen González Enguita.

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Urología

Público al que se dirige: Pacientes

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
La adecuación hace referencia al balance riesgo-beneficio de una determinada
prestación (medicamentos, procedimientos diagnósticos o terapéuticos) y al valor clínico
que esta pueda tener, en comparación con otras prestaciones disponibles. Una
prestación inadecuada es aquella con un balance riesgo-beneficio negativo, dudoso y/o
de poco valor clínico. Estas prácticas no reportan beneficios para los pacientes y pueden
poner en riesgo su salud, además de suponer un gasto innecesario de recursos
sanitarios.
La creación de sistemas de apoyo a las decisiones clínicas que además permitan la
interacción de forma digital del médico responsable con el paciente y con el resto de
servicios médicos, puede servir de guía de la práctica clínica para disminuir las prácticas
de bajo valor, disminuyendo pruebas, tratamientos y visitas a los centros médicos
innecesarias.
Los pacientes con patologías prevalentes, que no requieren pruebas invasivas de inicio y
que puedan beneficiarse de tratamientos no farmacológicos de primera línea son un
ejemplo claro en los que la adecuación tendría un mayor impacto. En urología, los
pacientes con diagnóstico de vejiga hiperactiva cumplen estos requisitos, ya que
presentan un complejo sintomático con una prevalencia elevada (9-73%) y el diagnóstico
inicial se realiza sin pruebas invasivas, mediante la historia clínica, la exploración física y
un urianálisis. Además, el tratamiento de primera línea recomendado se basa en medidas
no farmacológicas como son la pérdida de peso, la reeducación miccional y la
rehabilitación del suelo pélvico. Por todo ello consideramos que la aplicación de
estrategias basadas en el no hacer en cuanto a pruebas invasivas y tratamientos
farmacológicos, puede resultar muy positivo para estos pacientes, de forma que se
puedan disminuir las visitas médicas, efectos secundarios y complicaciones. (1)
Para ello, nos basaremos en herramientas digitales que utilizamos en nuestro centro,
como son: - -
Historia clínica electrónica
App del paciente
-
Formularios que permiten la interacción con información relevante entre
profesionales médicos (de la misma o diferente especialidad) y con los pacientes,
ya que los pueden rellenar a través de la app del paciente.

Puesta en marcha

Líneas estratégicas
Este proyecto se alinea con las líneas estratégicas de nuestro centro en cuanto a mejorar
la salud y la calidad de vida de nuestros pacientes, ofreciendo unos servicios basados en
la excelencia y en la innovación.
Para ello, nos basamos en nuestras herramientas digitales que comentamos antes, y que
a modo de resumen consisten en la creación, en el contexto digital de la historia clínica,
de formularios para cada patología que guíen la actuación, bien sea para la petición de
pruebas diagnósticas, de seguimiento, indicación o inicio de un tratamiento: - -
la Historia Clínica electrónica , que permite cumplimentar formularios de manera
clara y ordenada (por ejemplo la exploración física o determinados cuestionarios)
acordados previamente entre servicios siendo por tanto resultado de la
interacción multidisciplinar. También permite la solicitud de pruebas diagnósticas
con herramientas de ayuda a la toma de decisiones que guíen la petición
La aplicación portal del paciente, que posibilita la interacción con el paciente con
formularios que ellos rellenan y el médico valora en la historia clínica electrónica
sin el paciente presencial (Patient reported outcome measures -PROMS- y Patient
reported experience outcomes -PREMS-) y al paciente le permite ver sus informes
o incluso pautas y material directamente implicado en su patología. De esta forma
se pueden realizar recomendaciones y formación específicas, así como también
evaluar la satisfacción, la calidad de vida y la respuesta a los tratamientos,
disminuyendo la visitas innecesarias al hospital.
Objetivos
1. Disminuir la realización de cistoscopias innecesarias (2)
La cistoscopia es una prueba invasiva y no exenta de riesgos como presentar una
infección de orina o hematuria después de la misma.
2. Disminuir el tratamiento con fármacos anticolinérgicos en pacientes frágiles
potenciando la primera línea de tratamiento
Los fármacos anticolinérgicos producen efectos secundarios tales como
xerostomía, estreñimiento y disfunción cognitiva, sobre todo en pacientes
ancianos y/o polimedicados.(3)
3. Disminuir el tratamiento con fármacos anticolinérgicos fomentando los
tratamientos de primera línea en mujeres con diagnóstico de vejiga hiperactiva.
Las guías clínicas de urología(4) recomiendan como tratamiento primera línea
cambios en determinados hábitos y la rehabilitación, tratamientos con buenos
resultados y exentos de efectos secundarios, ya que con los anticolinérgicos,
debido a la elevada tasa de efectos secundarios, la tasa de abandono llega hasta
el 50%.
Por ello se consensua un formulario con rehabilitación que derive a los pacientes
con los datos precisos y se activa un protocolo de seguimiento a intervalos
definidos con formularios que el paciente puede contestar a través de la app
portal del paciente.
Metodología
1. Disminuir la realización de cistoscopias innecesarias
Se definen unos criterios de bajo valor y se crea un formulario integrado en la
historia clínica digital que guía la petición médica con dichos criterios.
Se consideraron criterios para definir una cistoscopia como de bajo valor todas
las cistoscopias en pacientes diagnosticados de vejiga hiperactiva que no
presenten alguno de los siguientes antecedentes: - - - -
hematuria macroscópica/microscópica
antecedente de radioterapia pélvica
procesos oncológicos vesicales o ginecológicos
cirugía vaginal para prolapso con malla, dolor o refractariedad de tratamiento
médico)
Se crea un formulario integrado en la historia clínica digital que guía la petición
médica con dichos criterios.
Como medidas de apoyo se dió una sesión clínica inicial en el Servicio de Urología
explicando el proyecto y el por qué de los criterios. Posteriormente, mientras se
creaba el formulario, se da una sesión mensual reforzada con un mail a todos los
miembros del servicio, con el análisis de todas las cistoscopias de bajo valor
detectadas en estas pacientes.
Objetivos: Mejora de las puntuaciones en PROMS en al menos un 30 % y de la
puntuación PREMS. (Anexo I).
2. Disminuir el tratamiento con fármacos anticolinérgicos en pacientes frágiles
potenciando la primera línea de tratamiento
Se acuerdan unos criterios de valoración entre urología y geriatría y se crea un
formulario específico para la derivación entre ambas especialidades que permita
clasificar a los pacientes en robustos, prefrágiles y frágiles y adaptar los
tratamientos a la situación del paciente.
Se establecen criterios de derivación a geriatría (mayores de 80 años, índice de
Barthel igual o mayor a 60, presencia de comorbilidad según el índice de
comorbilidad de Charlson, presencia de polifarmacia definida como la toma de 5
o más fármacos diarios y deterioro de la calidad de vida por la incontinencia
urinaria medido por el ICIQ-SF) .
Además, se adaptan los tratamientos según el estado del paciente. Los pacientes
robustos recibirán un tratamiento similar a la población de menor edad, los
frágiles no serán sometidos a tratamientos inadecuados como pueden los
fármacos anticolinérgicos en este grupo de edad y en los prefrágiles se valorará
una intervención geriátrica específica .
El objetivo es disminuir al máximo los tratamientos con anticolinérgicos en esta
población.
Indicadores de éxito: mejoría ICIQ-SF hasta valores de normalidad, ningún
paciente frágiles y prefrágil con tratamiento anticolinérgico.
Mejora de las puntuaciones en PROMS en al menos un 30 % y de la puntuación
PREMS (Anexo I).
3. Disminuir el tratamiento con fármacos anticolinérgicos fomentando los
tratamientos de primera línea en mujeres con diagnóstico con vejiga
hiperactiva.
Para ello se consensua un formulario con rehabilitación que derive a los pacientes
con los datos precisos y se activa un protocolo de seguimiento a intervalos
definidos con formularios que el paciente puede contestar a través de la app
portal del paciente.
Se crea un protocolo de derivación a rehabilitación consensuado entre ambos
servicios (Criterios inclusión: Mujer, Mayor de 40 años, Diagnóstico de VH según
ICS Criterios exclusión: Deterioro cognitivo, IMC ≥30, ITUs recurrentes,Neo vesical
o ginecológica, Radioterapia pélvica, DM) donde inicialmente los pacientes o sus
cuidadores reciben una información a través del portal del paciente y una sesión
presencial con un fisioterapeuta de suelo pélvico. Al inicio y a los 3 meses se
reevalúa al paciente a través de un cuestionario validado de vejiga hiperactiva
(Cuestionario de autoevalucación del control de la vejiga-CACV-) (5) que rellena el
paciente a través de su en la aplicación portal del paciente, quedando integrados
los resultados en la historia clínica digital para evaluación por su médico. Si el
tratamiento ha sido eficaz se reenvía a los 6 meses, si persiste la eficacia se da de
alta y si no se reenvía a urología. Si no ha sido eficaz a los 3 meses se reenvía a
urología.
Se estima que el 70% de pacientes están en tratamiento con algún anticolinérgico
y el objetivo es reducirlo al 15%.
Indicadores de éxito: mejoría de del CACV por debajo de 3 puntos en al menos el
50% de las pacientes y Mejora de las puntuaciones en PROMS en al menos un 30
% y de la puntuación PREMS (Anexo I).

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 2
Experiencia de usuario: 3

Resultados

Conseguidos

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Los resultados se medirán con los siguientes Patient reported outcome measures (PROMS): -Severidad de síntomas: International Consultation on Incontinence Questionnaire – Overactive bladder(ICIQ-OAB)(6) -Impacto de la vejiga hiperactiva en calidad de vida: Overactive bladder short form questionnaire (OAB-SF)(7) -Impacto en la actividad sexual: International Consultation on Incontinence Questionnaire Female urinary tract symtomps– sexual (ICIQ FLUT-sex)(6) -Tolerancia y satisfacción con el tratamiento: Morinsky Green (8) Y con Patient reported experience outcomes (PREMS)

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
Resultados Los 3 objetivos han tenido fases de implantación y desarrollo diferentes, teniendo los resultados más maduros para el objetivo 1, parciales para el objetivo 2, y se encuentra en fase de desarrollo el objetivo 3. 1. Disminuir la realización de cistoscopias innecesarias Partíamos de un periodo de revisión de 6 meses (enero-junio 2021) en el que hasta el 55% de cistoscopias realizadas no aportaban valor, destacando que en ninguna paciente se diagnosticó de tumor vesical. Durante el periodo de sesión y mail recordatorio mensual (Diciembre-abril 2022) el % de cistoscopias sin valor bajó al 36%, sin ningún paciente diagnosticado de tumor. Posteriormente entró a funcionar el formulario de ayuda a la petición, siendo el % de cistoscopias sin valor para el periodo de abril a junio de 2022 del 16%. En el análisis de 2023 y 2024, el % se ha mantenido estable entorno al 20%. 2. Disminuir el tratamiento con fármacos anticolinérgicos en pacientes frágiles potenciando la primera línea de tratamiento El formulario comenzó a funcionar en agosto de 2024, habiéndose beneficiado de este abordaje hasta noviembre 6 pacientes. Entre los retos a abordar para aumentar el número de pacientes está potenciar la coordinación entre servicios con varias sesiones conjuntas en 2025. Actualmente se están valorando iniciativas como nuevas sesiones o mails para intentar conseguir el objetivo de que a ninguna paciente en el contexto de esta patología se le realice ninguna cistoscopia que no aporte valor. 3. Disminuir el tratamiento con fármacos anticolinérgicos fomentando los tratamientos de primera línea en mujeres con diagnóstico con vejiga hiperactiva. En este momento está en fase de desarrollo por parte de sistemas de la información del formulario de derivación de urología a geriatría.

Propuestas de mejora

Para el objetivo 1 de disminución de las cistoscopias reforzar los resultados en el servicio de urología para conseguir bajar del 20%.
Para el objetivo 2, potenciar la coordinación entre urología y geriatría mediante sesiones explicativas y refuerzo con mails de recuerdo a los miembos de ambos servicios.
Para el objetivo 3 finalizar la inclusión del formulario en la historia electrónica para comenzar a enviar pacientes.
Para todos los objetivos medición de PREMs y PROMs.

Observaciones

Se adjunta documento con toda la información

Ficheros adjuntos

Documento 1

Bibliografía

1. Kherad O, Peiffer-Smadja N, Karlafti L, Lember M, Aerde NV, Gunnarsson O, et al. The
challenge of implementing Less is More medicine: A European perspective. Eur J Intern
Med. junio de 2020;76:1-7.
2. Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL, Chai TC, Clemens JQ, Culkin DJ, et al. Diagnosis
and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. J
Urol. diciembre de 2012;188(6 Suppl):2455-63.
3. Clinical Consensus Statement: Association of Anticholinergic Medication Use and
Cognition in Women With Overactive Bladder. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 1 de
febrero de 2021;27(2):69-71.
4. Harding CK, Lapitan MC, Arlandis S, Bø K, Cobussen-Boekhorst H, Costantini E, et al.
EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract
Symptoms. 2023;
5. Espuña Pons M, Puig Clota M, Rebollo Alvarez P. [Validation of the Spanish version of
the «Bladder control Self-Assessment Questionnarie» (B-SAQ). A new screening
instrument for lower urinary tract dysfunction]. Actas Urol Esp. 2006;30(10):1017-24.
6. Castro-Díaz DM, Esteban-Fuertes M, Salinas-Casado J, Bustamante-Alarma S, Gago
Ramos JL, Galacho-Bech A, et al. Assessment of the psychometric properties of the
Spanish language version of questionnaire ICIQ-Male Lower Urinary Tract Symptoms
(ICIQ-MLUTS). Actas Urol Esp. marzo de 2014;38(2):71-7.
7. Arlandis S, Ruiz MA, Errando C, Villacampa F, Arumí D, Lizarraga I, et al. Quality of life in
patients with overactive bladder: validation and psychometric properties of the Spanish
Overactive Bladder Questionnaire-short Form. Clin Drug Investig. 1 de agosto de
2012;32(8):523-32.
8. Jiménez MA, Cambronero J. Validation of the Spanish version of the questionnaire
«Benefit, satisfaction and willingness to continue the treatment» in patients with
overactive bladder. Actas Urol Esp. septiembre de 2013;37(8):473-9.