Modelo de Atención integral a las personas con heridas crónicas de la Dirección de Atención Primária Metropolitana Sud
Datos generales
Experiencia en el área de tratamiento clínico.
Dirección de Atención Primaria Metropolitana Sur
Cataluña
Barcelona
Autor/es:
Miguel Angel Díaz Herrera
Descripción
Ámbito en el que impacta la experiencia: Área de salud
Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades
Área de especialidad médica: Gestión Sanitaria
Público al que se dirige: Pacientes
Tiempo de desarrollo: Más de dos meses
Objetivo y necesidad que cubre:
Las heridas crónicas (FC) son un importante problema de salud con importantes repercusiones socioeconómicas a causa de su larga evolución, que puede disminuir la calidad de vida de la persona y propiciar absentismo laboral. El abordaje de las FC está incluido en la Plan de Salud 2016-2020(1).
El aumento de la complejidad de las organizaciones sanitarias, la busca de modelos de gestión y de desarrollo profesional eficientes y efectivos están propiciando a nivel internacional el desarrollo de nuevos modelos de curas, entre ellos, el modelo de la Enfermera de Práctica Avanzada (IPA)(2).
En 2017, en Atención Primaria Metropolitana sur (APMS) del Instituto Catalán de la Salud (ICS), solo teníamos datos bibliográficos externos sobre el impacto de las HC en los diferentes sistemas sanitarios, no era posible monitorizar el abordaje de las HC de manera sistematizada, esto impedía el seguimiento epidemiológico correcto, la evaluación de la eficacia de los tratamientos y el cálculo de los recursos destinados.
En septiembre 2017 se inicia lo proyecte Modelo de Atención Integral a las personas con HC en APMS, con el objetivo de proporcionar una atención de calidad integral e integrada a las personas con HC y a sus familiares. Mediante la puesta en marcha del nuevo modelo se produce un cambio en la manera de gestionar este problema de salud, actuando en todas las dimensiones de la calidad mediante intervenciones de mejora continua sobre efectividad (poder evaluar resultados y realizar actividades de mejora continua), eficiencia (evaluación de tratamiento, gastos), mejora de la equidad (proyecto territorial) y atención centrada en el paciente (planes de curas individualizadas) desde la mejora continua de seguridad del paciente.
El nuevo modelo incluye la formación y puesta en marcha de la Unidad Funcional de heridas crónicas y complejas de APMS (UFECAP), mediante las consultas especializadas de atención a las personas con HC lideradas por EPAs con conocimientos avanzados de HC y con aptitudes diferenciales en el trabajo en equipo como son liderazgo, sinergia, una relación y comunicación abierta, flexibilidad, adaptación y motivación.
La HC es la lesión de la piel con escasa o nula tendencia a la cicatrización mientras se mantenga la causa que la produce (3). Las lesiones por presión (LPP), las úlceras de extremidad inferior (UEI) que engloban a las de etiología venosa (UEV), a las de etiología arterial (UEA) y a las neuropaticas, en concreto las úlceras de pie diabético (PD), sobrecargan la actividad asistencial en AP(4). Las FC son consideradas un importante indicador de la calidad de vida y no cuenta con indicadores epidemiológicos estandarizados en el ámbito comunitario (5).
Según la bibliografía, la prevalencia de LPP oscila de 0,11% a 0,35‰ en la comunidad, la de UEV entre 0,13‰ y 2%, la de UEA entre 0,13‰ y 0,26‰, las de PD entre 1,92% a 6,3% en pacientes diabéticos y entre 0,16‰ a 0,27‰ en el total de la población adulta y la de UEI va de 0,32‰ a 3,2‰ (6–8). Hay pocas pruebas de alta calidad sobre el impacto económico de las heridas y los costes de las curas de prevención y tratamiento varían según la bibliografía entre un tenedor de 470 € a 10.000 € por herida y año, llegando a estimar cifras totales de 3.200 millones de £ en Inglaterra en 2012/2013(9).
Todavía con las limitaciones metodológicas de los estudios, los hallazgos indican que cualquier tipo de abordaje estandarizado puede ser beneficioso en términos de resultados clínicos y costes más bajos (10). Las estrategias de mejora se basan en tres puntos básicos: la prevención de heridas, la mejora de las tasas de curación y la reducción de tasas de amputación e infección. El objetivo del proyecto es establecer un nuevo modelo asistencial basado en la atención integrada a personas con FC que mejore la calidad asistencial recibida y sea totalmente evaluable.
El proyecto se desarrolla en el ámbito de APMS e incluye las comarcas: Baix Llobregat, Alt Penedès, Garraf y la ciudad del l\'Hospitalet de Llobregat con una población adscrita de 1.215.052 habitantes. Incluye tres Servicios de Atención Primaria (SABE): Delta del Llobregat, Baix Llobregat Centro y Alto-Penedès-Garraf-Baix Llobregat Norte que cuentan con 56 Equipos de AP (EAP) y 10 Hospitales de diferentes niveles y proveedores.
El UFECAP está formada por 12 EPAs que trabajan a tiempo completo en las consultas especializadas de los equipos de atención primaria, 4 EPAs que trabajan a tiempo parcial (7h/semanales), y tienen funciones de atención clínica directa, de asesoramiento y apoyo a los equipos de AP y coordinación territorial con los centros y unidades especializadas. Está coordinada por un director de programa con funciones clínicas y una directiva (7h/semanales) con funciones de gestión.
Objetivo general y objetivos específicos
3.1. Objetivo general
Mejorar la calidad asistencial de la atención a las personas con FC estableciendo un modelo metodológico común de actuaciones que mejoren la calidad de vida, la eficiencia clínica y la sostenibilidad del sistema sanitario, mediante la práctica fundada en la evidencia
3.2. Objetivos específicos
a. Establecer un sistema de análisis epidemiológico real y continuo.
b. Racionalizar el gasto sanitario en materiales para las curas de las FC.
c. Desarrollar un plan integral de formación continuada en FC.
d. Fomentar y favorecer la investigación en FC mediante el grupo GREFEC (Grupo de Investigación en Heridas Crónicas y Complejas), en proceso de acreditación del IDIAP Jordi Gol.
e. Asesorar en el campo de las FC, a los EAP, residencias, centras socios sanitarios, asociaciones y usuarios.
f. Establecer las rutas clínicas que garanticen una atención integrada con los centros hospitalarios de referencia.
Puesta en marcha
La implementación del Modelo de atención integral a la persona con HC, se inició noviembre de 2017 siguiendo una estrategia por fases que culmina en 2021:
• Evaluación de la situación actual: Evaluación situación real y planificación de recursos.
• Adecuación diagnóstica y análisis epidemiológico de las FC del territorio.
• Planificación de la Unidad y recursos: diseño estructural y funcional de la UFECAP.
• Elaboración de los sistemas de evaluación: Diseño de indicadores de proceso, de resultados y epidemiológicos.
• Preparación de circuitos y registros internos: diseño de derivación interna, tipología de visitas: virtuales, presenciales; unificación de registros; estructuración de agenda común.
• Comunicación interna: diseño de la comunicación descendente, ascendente y transversal.
• Circuitos y registros externos: Creación de grupos de FC de la Gerencia Territorial MS con la participación de diferentes proveedores. Diseño de rutas asistenciales, consultorías presenciales y virtuales y Plan de Formación conjunto.
• Formación: Diseño de un plan de desarrollo personalizado de cada uno de los componentes de la unidad. Elaboración de un protocolo operativo estandarizado que incluya las competencias profesionales avanzadas de las EPA de la UFECAP.
• Inicio de actividad: En 2018 se pusieron en marcha las consultorías especializadas en FC a tiempo parcial y en 2020 se implementaron de manera escalonada las consulta especializadas de FC a tiempo completo hasta el último trimestre de 2021 que se ha producido la implementación completa del proyecto en el territorio.
• Evaluación de resultados: Se realizan de manera trimestral y se ponen en marcha las actividades de mejora necesarias. Esta evaluación se hace a dos niveles SAP y DAP con la presentación de un informe de resultados
Fuentes de información, instrumentos, recogida de datos y cronograma
Los datos de seguimiento clínico de la población atendida en atención primaria se registran prospectivamentE en la historia clínica electrónica (HCE) siguiendo la práctica habitual. Los datos se obtienen de manera anónima de la HCE a través de la solución de software BusinessObject (BUENO) https://www.sap.com/spain/products/bi-platform.html, que forma parte de la suite SAP BusinessObjects Business Intelligence (BI).
Los datos de costes asociados al material utilizado en la gestión de las FC provienen del registro financiero de almacén interno (RFAI) de AP MS y del registro de indicadores cuantitativos de gastos de farmacia (ICGF). Y los datos comparativos de los diferentes territorios de AP de Cataluña provienen del aplicativo Khalix del ICS.
Los datos epidemiológicos, de almacenes internos y comparativos se recopilan con periodicidad trimestral de manera sistematizada desde el primer trimestre de 2017 y los datos del ICGF se extraen con periodicidad anual.
Impacto previsto
Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3
Resultados
Conseguidos
Recursos utilizados: Espacio/Infraestructuras
¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Los objetivos han sido mesurados con indicadores cuantitativos y cualitativos y a través de hitos relacionados con áreas clave del proyecto como formación, docencia, investigación y relaciones territoriales con los diferentes niveles asistenciales.
1. Los resultados de incidencia y prevalencia de FC se han monitorizado desde el inicio del proyecto, se ha hecho el análisis de todas las intervenciones de manera prospectiva evaluando la progresión del modelo y comparando estos datos con el resto de los territorios de Cataluña.
2. Con el fin de racionalizar el gasto sanitario en los productos de heridas se evalúa el gasto generado de prescripción farmacéutica y de almacén interno de manera prospectiva. Los resultados muestran una disminución del gasto coincidiendo con la implementación cumplida del proyecto tanto en almacén interno como en prescripción. Los gastos de prescripción se han comparado con
una región sanitaria equivalente, que marca la tendencia del modelo tradicional. Los resultados muestran una reducción de costes de 500.000€ al 2021.
Uno de los proyectos para racionalizar el consumo de productos relacionados con las heridas crónicas y mejorar la adecuación terapéutica ha sido la implementación de la terapia compresiva (TC) en las UEV, mediante una remodelación de los productos a los almacenes y una campaña de formación y tutorización intensiva a los profesionales. Los resultados muestran un incremento del porcentaje de uso de la TC de un 15% en 2018 a un 97% en 2021.
3. El Plan integral de formación y docencia incluye la formación recibida y la docencia impartida, está área ha sido limitada por la pandemia Covid 19, los hitos conseguidos son:
• Plan docente donde todos los miembros de la UFECAP son tutores, profesores o colaboradores docentes de pregrado, posgrado, formación sanitaria especializada (FSE) en Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) y formación continuada. Estableciendo convenios de prácticas de formación posgrado y rotaciones de FSE de EFyC
o Curso de extensión universitaria de edemas y lesiones de difícil cicatrización en extremidades inferiores. Universitat de Barcelona (UB).
o Máster cures enfermeras a personas afectadas por quemaduras y heridas crónicas: abordaje integral. Universidad autónoma de Barcelona (UAB)
o Posgrado Enfermería de Práctica Avanzada en la atención integral de la persona con heridas UB
o Máster de Enfermería de Práctica Clínica Avanzada (MUIPCA) de la UB: Programa de tutorización de trabajos de final de Máster en la línea de investigación de FC complejas.
o Inclusión en el Plan Individual de Formación de EFyC de un mes de rotación por la unidad.
• Actividades formativas de formación continuada (184 h):
o Curso Manejo y gestión de la Atención a las personas con FC de 11 horas, de 2018 a 2021 se han impartido 11 ediciones a los diferentes *EAP del territorio y *FSE.
o Curso en línea: Terapia compresiva en la Insuficiencia Venosa Crónica de *16h (se ha puesto en marcha durante el último trimestre de 2021, tres ediciones, y se vuelve a reactivar el marzo de 2022). Formación de todos los profesionales de la *DAP
o Talleres: Actualización de apósitos de 3 h (3 ediciones). Actualización, valoración y riesgo de lesión del PD de 3 h (3 ediciones). Manejo de úlceras venosas y compresión de 3 h (2 ediciones).
4. El Plan estratégico de investigación:
• Acreditación del grupo de investigación \"Grupo de investigación de heridas crónicas y complejas\" (GReFeC) ligado al proyecto en el Instituto de Investigación Jordi Gol y Gurina.
• Proyectos en ejecución: Presentación de dos proyectos en diferentes convocatorias competitivas consiguiendo: Peris 2017-Subvencion para la intensificación de la actividad investigadora de profesionales de enfermería, una beca para la realización de la tesis doctoral de la Universidad de Alicante el 2019 y dos ayudas en busca de la DAP MS 2020.
• Con los resultados preliminares obtenidos se han presentado durante 2021, 18 comunicaciones orales y 9 pósteres en diferentes Congresos de ámbito Nacional e Internacional. Trabajos reconocidos con un segundo premio a la mejor comunicación oral en el XXXII Congreso Nacional de Enfermería Vascular y Heridas, un accésit a la mejor comunicación oral en el VI Congreso Internacional y XII Nacional de la Asociación de Enfermería Comunitaria y un primer premio al 10 Congreso de la Sociedad de Española de Heridas SEHER 2022.
• Se han impartido 4 ponencias en diferentes Jornadas y Congresos
• En 2021 se publicó el primer artículo cuartil 1 y factor de impacto de 4,242 \"multicentroStudy of Chronic Wounds Point Prevalence in Primary Health Care in the Southern Metropolitan Area of Barcelona\". J Clin Med. 2021 Feb; 10(4). Doi:10.3390/jcm10040797.Epub 2021 Feb 16.
• Participación en la elaboración de la Guía de Práctica Clínica del ICS: Guía de Práctica Clínica Manejo y tratamiento de Úlceras de extremidades inferiores (2018) y la Guía de Práctica Clínica de las lesiones relacionadas con la dependencia en la actualidad.
• Pendiente de la resolución proyecto presentado a la convocatoria PERIS 2021 Utilización de termografía dérmica infrarroja rutinaria en el diagnóstico precoz dePD de alto riesgo (neuropáticos, neuroisquèmics y con trastornos angiosomals subclínics). Proyecto en colaboración con el servicio de angiologia y cirugía vascular del Hospital Universitario de Bellvitge.
• Premio Fundación Avedis Donavedian 2022 a la Calidad en la Mejora de Atención Primaria.
5. La actividad realizada en la UFECAP se ha incrementado de manera progresiva, dando atención directa a pacientes en consultas, domicilio y residencias, aumentando la atención remota (telefónica y videoconferencia), realizando consultorías al resto de profesionales.
6. Se ha creado tres rutas asistenciales con las Unidades de pie Diabético (UPD) y se han activado circuitos de derivación del resto de FC a las unidades especializadas en FC existentes: Hospital Universitario de Bellvitge, Parque Sanitario San Juan de Dios y Hospital Sant Joan Despí Moises Broggi.
¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
La implementación del modelo ha tenido un fuerte impacto en la calidad asistencial y seguridad del paciente. Se han conseguido resultados positivos en el ámbito epidemiológico, que nos han permitido poder planificar, evaluar la eficacia de los tratamientos en uno en torno a sostenibilidad. Se ha mejorado la eficiencia (reducción de gastos en material de curas), efectividad (capacidad de evaluación, planificación en las acciones de mejora) y la falta de equidad territorial mediante la elaboración y pactos con los diferentes niveles asistenciales de circuitos y rutas asistenciales conjuntas y evaluando estos resultados mediante técnicas de Benchmarking.
También hemos podido mejorar las habilidades y conocimientos de los profesionales mediante un plan de formación específico y estructurado según las necesidades detectadas. Se ha realizado un plan de investigación que ha cristalizado en la acreditación del grupo de investigación y un incremento de la producción científica. La actividad ejecutada dentro del marco del proyecto ha significado la integración de la EPA en la estructura clásica de los EAP’s.
Propuestas de mejora
El manejo de la gestión del cambio, ha sido un reto en la implementación de la nueva figura de la EPA de HC por el que requirió apoyo y seguimiento directivo de manera individualizada en los casos que se requirió. La dispersión territorial dificultó la estandarización del modelo, obligando a establecer diferentes ritmos de implementación, diferentes rutas asistenciales según los proveedores y diferentes estrategias territoriales según la tipología (urbana, rural), para nivelar la iniquidad del territorio. Finalmente, una limitación en 2020 fue la pandemia Covid19 que retraso la implementación completa del modelo, y provocó un cambio en manera de atender las personas con HC.Observaciones
La falta de consenso en la codificación diagnóstica y los diferentes sistemas de codificación de HC dificultó la obtención de prevalencias e incidencias reales al inicio del proyecto. Por eso unas de las actividades del grupo realiza de manera sistemática desde 2018, es la depuración diagnóstica continua de los casos de HC.
Ficheros adjuntos
Bibliografía
1. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut. Pla de Salut de Catalunya 2016-2020. [Internet]. Direcció General de Planificació en Salut, editor. Direcció General de Planificació en Salut. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut; 2016. p. 162. Available from: www.salutweb.gencat.cat/url/pladesalut%0A2
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