Gamificación digital para promover las ‘Recomendaciones No Hacer’.

Datos generales

Otros (explicar).

Servicio de Medicina Preventiva y Salud pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Comunidad de Madrid
Madrid

Autor/es:
Jorge de Vicente Guijarro, José Joaquín Mira Solves, César Fernández Peris, Jesús María Aranaz Andrés

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Área de salud

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Gestión Sanitaria

Público al que se dirige: Profesionales sanitarios

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
La sobreutilización sanitaria, definida como la indicación y realización de procedimientos innecesarios que
conllevan más riesgos que beneficios para el paciente, constituye un importante problema de Salud
Pública y de Gestión Sanitaria. Afecta a todos los niveles asistenciales y sistemas sanitarios, tanto de países
desarrollados como en desarrollo. Aunque su frecuencia puede ser mayor en determinadas prácticas
clínicas, se ha identificado en una amplia gama de carteras de servicios, incluyendo procedimientos
diagnósticos y terapéuticos (ya sean farmacológicos o invasivos) e, incluso, en procesos de gestión de
pacientes, como admisiones o estancias hospitalarias. Sus consecuencias son variadas, pero las más
relevantes son aquellas relacionadas con la Seguridad del Paciente —pues toda práctica médica conlleva
un riesgo intrínseco de que pueda acontecer un incidente de seguridad—, y con la sostenibilidad del
sistema sanitario —por la pérdida de coste-oportunidad inherente a la utilización de un recurso de manera
injustificada—.
A nivel internacional, el creciente interés por alcanzar una mayor eficiencia en los sistemas sanitarios,
unido al surgimiento de diferentes corrientes de profesionalismo médico en pro de las buenas prácticas y
de la Seguridad del Paciente, derivaron en la creación de diferentes iniciativas que trataban de reducir
este fenómeno. Entre ellas, destacan Choosing Wisely, impulsada por The ABIM Foundation en Estados
Unidos y Canadá, aunque actualmente su alcance es global en todos los continentes; y The Do not Do
Recomendations, impulsada por The Nacional Institute of Clinical Excelence (NICE) en Reino Unido. En
España, también surgieron movimientos análogos, entre las que destaca la Iniciativa Compromiso por la
Calidad de las Sociedades Científicas, impulsada por el Ministerio de Sanidad a partir de una propuesta de
la Sociedad Española de Medicina Interna y que ha concretado recomendaciones No Hacer.
Hasta hace unos años, apenas se habían realizado estimaciones sobre la frecuencia y las consecuencias
de la inadecuación sanitaria en España. Por ello, el grupo de investigación SOBRINA (impulsor de la
presente candidatura) inició dos proyectos de investigación multicéntricos, que estudiaban la
sobreutilización sanitaria en la Atención Primaria y en el Ámbito Quirúrgico, respectivamente, y que
contaron con financiación competitiva del Instituto de Salud Carlos III.
A través de estos proyectos de investigación, se obtuvo información sobre las causas y determinantes de
la sobreutilización; se determinó el grado de conocimiento de la Iniciativa Compromiso por la Calidad de
las Sociedades Científicas en España entre los profesionales sanitarios de atención primaria y del ámbito
quirúrgico (solo un 44% y 36%, respectivamente, conocía la iniciativa); y se determinó la frecuencia con la
que se ignoraban las recomendaciones No Hacer. Fruto de estos resultados, se exploraron diversas
iniciativas para favorecer un cambio en la práctica asistencial, incidiendo en la reducción de las prácticas
de bajo valor.
Esta candidatura se centra en una campaña de información basada en gamificación para lograr interiorizar
cambios en conocimientos y actitudes, así como para reducir la sobreutilización, particularmente en
relación con los No Hacer más frecuentes y con mayor potencial de causar daño a los pacientes.
Los resultados del estudio SOBRINA, unidos a las importantes consecuencias negativas de la
sobreutilización sanitaria, hacían necesario establecer planes de actuación específicos capaces de
aumentar el conocimiento y alcance de estas iniciativas entre los distintos profesionales del Sistema
Nacional de Salud. Con este objetivo, se desarrolló una solución digital en forma de App para Smartphone
que, mediante un esquema basado en gamificación, aborda un doble objetivo: 1) favorecer un mayor
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conocimiento de cada ‘Recomendación No Hacer’; 2) facilitar el aprendizaje y la adopción de prácticas
clínicas basadas en la última evidencia científica.

Puesta en marcha

Desde el año 2018, el equipo de investigación SOBRINA ha estudiado cuál es la frecuencia, tipos, causas y
consecuencias de la sobreutilización sanitaria en España. Para ello, se desarrollaron los siguientes
proyectos de financiación competitiva dentro de la Convocatoria de I+D+I en salud (Acción Estratégica en
Salud 2022) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo
Regional (FEDER), “A way to make Europe”.
1. PI16/00816. Qué consecuencias tiene hacer lo que no hay que hacer en atención primaria.
Estudio de los errores asociados a la sobreutilización inadecuada. IP: José Joaquín Mira Solves.
2. PI16/00971. Análisis del error y sus consecuencias legales y en la práctica clínica. Qué
consecuencias tiene hacer lo que no hay que hacer en los servicios quirúrgicos hospitalarios. IP:
Jesús María Aranaz Andrés.
Mediante los mismos, se ha realizado un abordaje integral de la sobreutilización en nuestro país,
abarcando tanto el ámbito de la Atención Primaria como el quirúrgico. De igual manera, han servido para
analizar cuál es el grado de conocimiento de la Iniciativa Compromiso por la Calidad de las Sociedades
Científicas en España, impulsada por el Ministerio de Sanidad.
A partir de estos proyectos, en su conjunto, se han publicado al menos 15 artículos científicos, 20
Comunicaciones a congresos, 2 Tesis Doctorales y 4 Trabajos de Fin de Máster. Estos derivan, en su
mayoría, de los siguientes desarrollos:
• Análisis de más de 7 millones de episodios clínicos mediante la aplicación de algoritmos
específicos sobre registros electrónicos. Se estimó que la sobreutilización de 10 prácticas
habituales en el ámbito de la atención primaria podría suponer un sobrecoste para el Sistema
Sanitario cercano a los 292 millones de euros anuales.
• Identificación y análisis de los Eventos Adversos derivados de la indicación injustificada de
procedimientos clínicos de escaso de valor, realizados sobre una muestra de más de 2.500
episodios de Atención Primaria.
• Análisis de la adecuación de 3.449 radiografías de tórax preoperatorias en un hospital de tercer
nivel. Se observó que el grado de sobreutilización resultante varía considerablemente en función
de la recomendación para la práctica clínica aplicada (5,4% según la Iniciativa Compromiso por la
Calidad de las Sociedades Científicas en España y 73,3% según Choosing Wisely y Essencial).
• Elaboración y administración de dos encuestas para conocer la percepción de los profesionales
sanitarios sobre la frecuencia, causas y determinantes de la sobreutilización sanitaria en España.
De 1.904 profesionales de Atención Primaria, solo un 44% conocía la Iniciativa Compromiso por
la Calidad de las Sociedades Científicas en España, por un 36% de 370 profesionales del Ámbito
Quirúrgico (cirujanos y anestesistas). Se comprobó que, al analizar el conocimiento de
determinadas recomendaciones No Hacer, el número de fallos fue mayor entre quienes dijeron
no conocer la Iniciativa Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas.
• Análisis de más de 1.500 reclamaciones para explorar las consecuencias legales, económicas y de
seguridad relacionadas con la inadecuación sanitaria. Para ello, se realizaron dos estudios
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independientes: uno en el que se analizaron las 1.172 reclamaciones patrimoniales interpuestas
al Sistema Murciano de Salud entre 2022 y 2018, que habrían supuesto un coste en
indemnizaciones de más de 56 millones de euros; y otro sobre 378 reclamaciones de Atención
Primaria.
De ello, puede apreciarse que la sobreutilización es un fenómeno frecuente en España, que perjudica la
seguridad del paciente y que conlleva importantes consecuencias legales y económicas para el Sistema
Sanitario. De igual manera, los resultados de las encuestas demuestran que la difusión y el conocimiento
de la Iniciativa Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España aún presentan un
amplio margen de mejora, pues solo un solo un 36% - 44% de los profesionales sanitarios refirieron estar
familiarizados con ella.
Para continuar con esta línea de investigación, estimar cuáles son las ‘Recomendaciones No Hacer’ menos
conocidas y conseguir una mayor difusión de iniciativas que tratan de reducir las prácticas de escaso valor,
se estableció una nueva colaboración entre el Servicio de Medicina Preventiva y Salud pública del Hospital
Universitario Ramón y Cajal, el Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), la Fundación
para el Fomento de la Investigación Sanitaria Biomédica de la Comunitat Valenciana (FISABIO) y la
Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH), que resultó en el desarrollo de la aplicación digital para
Smartphone “APP No Hacer”. Así, esta App, ya disponible para su descarga en abierto, nace con los
objetivos de alcanzar un mayor grado de difusión de las Estrategias No Hacer y de disminuir la
sobreutilización sanitaria y la variabilidad de la práctica clínica a través de un mayor conocimiento de las
recomendaciones asociadas.
Para ello, médicos especialistas de las diferentes áreas clínicas han elaborado una batería preguntas en
formato de casos clínicos, cada una de las cuales se ha diseñado específicamente para medir el
conocimiento sobre una recomendación No Hacer en particular. Hasta la fecha, ya se han validado más
de 120 preguntas, pertenecientes a 30 ámbitos clínicos que corresponden a la actividad de otras tantas
Sociedades Científicas, incluyendo disciplinas Médicas, Quirúrgicas, de Atención Primaria y de Servicios
Centrales. Además, esta App también permite la configuración personalizada de perfiles de usuarios,
permitiendo que el participante pueda seleccionar la dificultad de las preguntas, la posibilidad de su
repetición y el ámbito clínico asociado. Formuladas en formato de multirrespuesta o de verdadero/falso,
la App muestra al participante si ha acertado o errado en su elección, proporcionándole información sobre
la ‘Recomendación No Hacer’ evaluada, la Sociedad Científica que la propuso y la iniciativa que la difundió
junto a la evidencia que la sostiene.
Con ello, esta App cumple una doble función: por un lado, la de estimar el grado de conocimiento de cada
recomendación; y, por otro, la de actuar en el ámbito actitudinal, difundiendo las diferentes iniciativas y
el contenido de sus recomendaciones.
Complementariamente, cada pregunta tiene una puntuación asignada en función de su dificultad y, tras
su contestación, la App actualiza el balance de fallos y aciertos, activándose un sistema de
retroalimentación y de recompensa. De esta manera, se posibilita un mecanismo de gamificación digital,
que se refiere al uso de los atributos del juego (principalmente desafíos y recompensas) en un contexto
no relacionado con el juego, particularmente en la educación (Game- Based Learning o GBL). Los
beneficios de un diseño como este son múltiples. Cuando se enfocan en la educación, las técnicas GBL
hacen uso de juegos como herramientas auxiliares para el aprendizaje, la asimilación de conceptos o la
evaluación de conocimientos. Una de las principales ventajas de GBL es su capacidad para captar la
atención del usuario, ya que le proporciona un entorno divertido y motivador. El juego presenta a los
usuarios situaciones en las que deben reflexionar y tomar las decisiones correctas, resolver problemas y
reconocer errores. Los atributos que se encuentran comúnmente en la gamificación incluyen sistemas de
puntuación, desafíos de ganar/perder, recompensas, tablas de clasificación y elementos sociales.
Diferentes estrategias de gamificación han sido utilizadas de manera extensa en la educación sanitaria,
con el objetivo de optimizar los resultados del aprendizaje. La efectividad de estas técnicas ha sido
ampliamente analizada en múltiples estudios y revisiones. Las más recientes concluyen que, en general,
se reportan mejoras respecto a los grupos de control en diferentes aspectos como conocimientos,
habilidades, satisfacción, cambio en los comportamientos de aprendizaje y mejora en las actitudes hacia
el aprendizaje.
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Además, parte de los beneficios de la gamificación también se relacionan con el desarrollo adicional de
una red social para usuarios, donde las tablas de clasificación y los sistemas de puntuación se
complementan con diferentes formas de interacción entre los participantes. A esto se suma que, dado su
bajo coste, la técnica GBL propuesta representa una alternativa a las tradicionales campañas de difusión
de información.
Por todo ello, la gamificación se posiciona como una dimensión valiosa e indispensable para alcanzar un
mayor grado de difusión de las estrategias No Hacer entre los diferentes profesionales sanitarios y, con
ello, reducir la frecuencia de la sobreutilización sanitaria en España.
En ese sentido, el siguiente paso planteado por el grupo de investigación es lanzar una campaña de
difusión que incluye reclutamiento para la utilización de la App. Para ello, se realizará una jornada de
presentación a nivel Nacional y se contactará con las diferentes Unidades Docentes de Formación
Sanitaria Especializada existentes dentro del territorio español. Si bien es previsible conseguir un mayor
reclutamiento de Médicos Internos Residentes (MIR), la utilización y participación en la App se encuentra
abierta al público en general y a todos los profesionales sanitarios, por lo que también se contempla la
opción de conseguir una elevada muestra de Facultativos Especialistas. Complementariamente, para
conseguir un mayor número de usuarios, estos tendrán la opción de convalidar el tiempo destinado a la
App como créditos universitarios que, previsiblemente, serán emitidos por la Universidad Miguel
Hernández (UMH) de Elche. Con todo ello, en su conjunto, se espera obtener un mínimo de 500
participantes.
Complementariamente, la difusión de esta App ha sido acordada como uno de los objetivos a cumplir
dentro de esta anualidad 2022 por el Comité de Adecuación de la Práctica Clínica del Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Para ello, miembros de este comité impartirán sesiones clínicas en las diferentes unidades
del hospital, así como también se difundirá mediante listas de correo electrónico y a través de los recursos
de la biblioteca virtual.
Posteriormente, una vez finalizada la fase de reclutamiento y participación, se procederá al análisis de las
respuestas de manera global y estratificada según en perfil del usuario. Estos resultados se compararán
con el grado de inadecuación que otros estudios hayan podido estimar sobre los mismos procedimientos
evaluados en las preguntas. Esto permitirá que se inicien nuevas campañas de difusión de aquellas
recomendaciones que hayan obtenido una menor tasa de aciertos, al igual que de aquellas cuyo
desconocimiento pueda derivar en consecuencias clínicas de mayor gravedad.
Paralelamente, la App seguirá siendo objeto de mejoras, entre las que se incluirán: 1) actualización
constante y rigurosa de las preguntas incluidas con la publicación de nuevas recomendaciones “No Hacer”
y tras la revisión de la última evidencia científica disponible; 2) actualización de los sistemas de
gamificación y de recompensa en función del perfil mayoritario de los usuarios y de la retroalimentación
que estos proporcionen; 3) realización de una adaptación transcultural para, posteriormente, iniciar una
nueva fase de difusión internacional en países latinoamericanos; 4) traducción a lengua inglesa para su
difusión en países anglosajones.
Complementariamente, también se elaborará un artículo científico que será remitido a una revista
internacional indexada en el primer cuartil de su área según la clasificación Journal Citation Reports (JCR).
Por último, cabe destacar que la App No Hacer posee un registro de propiedad intelectual con fecha del
26 de julio de 2022, licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 y Número
de registro 2207261668651. De igual manera, ya se encuentra disponible en abierto, pudiendo
descargarse desde AppStore o Android, o a través de los siguientes enlaces:
− Android: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.appandabout.nohacer
− iOS: https://apps.apple.com/es/app/no-hacer-app/id1618750818

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 2
Impacto organizativo: 2
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 2

Resultados

Esperados

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. La App incluye sistemas automáticos de medición en tiempo real. Los perfiles de administrador podrán acceder a un cuadro de mandos en el que se visualizarán indicadores de valores absolutos y relativos de aciertos y errores para cada pregunta. Con ello, se podrá medir el grado de conocimiento para cada recomendación o tras estratificarlas en función de su disciplina clínica, iniciativa o dificultad. Esto permitirá implementar valores objetivo, útiles para la medición de la efectividad de potenciales estudios o estrategias de intervención dirigidas a incrementar el grado de conocimiento de estas recomendaciones

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
Los resultados obtenidos hasta el momento por el grupo de Investigación SOBRINA demuestran un amplio margen de mejora en materia de adecuación sanitaria para reducir sobreutilización. En España, la sobreutilización es frecuente en la práctica totalidad de los ámbitos asistenciales y supone gastos económicos considerables y evitables. Sin embargo, cuantificar el problema en sus distintas vertientes resulta, por sí solo, insuficiente para conseguir una mejora de la calidad de la asistencia sanitaria. Por ello, una vez se ha alcanzado este punto, los esfuerzos deben concentrarse en la traslación de los resultados obtenidos en aras de alcanzar una mejora de la práctica clínica real. En ese sentido, es imprescindible desarrollar e impulsar proyectos de intervención basados en estrategias de mejora capaces de disminuir la inadecuación sanitaria. Por ello, se decidió continuar con esta línea de investigación y de acción a través del desarrollo de esta App para Smartphone, dirigida a alcanzar un mayor grado de conocimiento de las estrategias y las recomendaciones ‘No Hacer’. Una vez se consiga una muestra suficiente de participantes, se llevará cabo un análisis global y estratificado de los datos, que permitirá estimar el grado de conocimiento de las ‘Recomendaciones No Hacer’ por parte de los profesionales sanitarios. De esta manera, se identificará cuáles son los perfiles de profesionales y las recomendaciones que podrían obtener un mayor beneficio de campañas de difusión complementarias

Propuestas de mejora

En la App, se incorporarán mejoras de diversa índole, entre las que se incluirán:
1. Actualización constante y rigurosa de las preguntas incluidas con la publicación de nuevas
recomendaciones “No Hacer” y tras la revisión de la última evidencia científica.
2. Actualización de los sistemas de gamificación y de recompensa en función del perfil mayoritario
de los usuarios y de la retroalimentación que estos proporcionen.
3. Realización de una adaptación transcultural para, posteriormente, iniciar una nueva fase de
difusión internacional a través de países latinoamericanos
4. Traducción a lengua inglesa para su difusión en países anglosajones.
Tras el análisis de las respuestas obtenidas, se iniciarán nuevas campañas de difusión de aquellas
recomendaciones que hayan obtenido una menor tasa de aciertos, al igual que de aquellas cuyo
desconocimiento pueda derivar en consecuencias clínicas de mayor gravedad. Más adelante, se elaborará
un artículo científico que será remitido a una revista internacional indexada en el primer cuartil de su área
según la clasificación Journal Citation Reports (JCR)

Observaciones

Aunque el formulario exige elegir una opción cerrada, el ámbito de aplicación de este proyecto es
multidisciplinar e internacional. Su utilidad es extensible a todas las especialidades y para la totalidad de
los profesionales sanitarios, incluyendo especialmente el ámbito de la gestión sanitaria y de la toma de
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decisiones. Igualmente, aunque se haya desarrollado como una colaboración entre centros sanitarios de
la Comunidad de Madrid y la Comunidad Valenciana, su uso puede resultar beneficioso tanto a nivel
nacional como internacional (teniendo en cuenta su futura adaptación transcultural y traducción a lengua
inglesa).
Cabe destacar que la producción científica del Grupo de Investigación SOBRINA en el campo de la
sobreutilización sanitaria es extensa y con índices de calidad contrastados, lo cual garantiza la consecución
de objetivos en tiempo y forma. Prueba de ello son las publicaciones derivadas de su actividad
investigadora, que puede consultarse en el apartado de ‘Bibliografía’.

Ficheros adjuntos

Documento 1

Bibliografía

Publicaciones del grupo de investigación:
Cheikh-Moussa, K., Caro Mendivelso, J., Carrillo, I., Astier-Peña, M. P., Olivera, G., Silvestre, C., Nuín, M., &
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Mira, J. J., Carrillo, I., Pérez-Pérez, P., Astier-Peña, M. P., Caro-Mendivelso, J., Olivera, G., Silvestre, C., Nuín,
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Aranaz Andrés, J. M., Valencia-Martín, J. L., Vicente-Guijarro, J., Díaz-Agero Pérez, C., López-Fresneña, N.,
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Sobreutilización:
Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I, Nagpal S, Saini V, Srivastava D, Chalmers K,
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Gentry, S. V., Gauthier, A., L\'Estrade Ehrstrom, B., Wortley, D., Lilienthal, A., Tudor Car, L., Dauwels-Okutsu, S.,
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