EVITAR LA SOBREPRESCRIPCIÓN DE ENEMAS DE FOSFATO EN ANCIANOS FRAGILES. 

Datos generales

Experiencia en el área de tratamiento clínico.

Hospital Infanta Elena
Comunidad de Madrid
Madrid

Autor/es:
Leopoldo Bárcena Goitiandia

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica:

Público al que se dirige: Profesionales sanitarios

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
El estreñimiento crónico es un problema frecuente en ancianos. Durante la hospitalización, el inmovilismo, la patología aguda y la falta de prevención de este problema hacen que muchas veces se recurra al uso de laxantes por vía rectal para resolverlo de forma inmediata.
El enema de limpieza de fosfato sódico hipertónico es una solución de 140ml o 250ml con una composición elevada de fosfato (dihidrogenofosfato monosódico 13,9g/100ml e hidrogenofosfato disódico 3,2 g/100ml).
Algunos pacientes son propensos a la hiperfosfatemia grave, como los ancianos, los que tienen enfermedad renal crónica o aguda y los que tienen mala motilidad intestinal o en pacientes que consumen fármacos que favorecen la depleción de volumen.La hiperfosfatemia grave acompañada de hipocalcemia puede poner en peligro la vida de estos pacientes.  Los enemas son soluciones rectales, administradas para conseguir efectos locales y aunque las complicaciones son en general raras, en ocasiones pueden ser graves e incluso mortales.
El principal mecanismo subyacente de la lesión renal es que se desarrolla una lesión tubular secundaria a un aumento de la reabsorción proximal de sal y agua inducida por hipovolemia, una gran cantidad de suministro de fosfato en la nefrona distal, que da como resultado el depósito de fosfato de calcio. 
La precipitación de fosfato de calcio en los riñones debido a una alta carga de fosfato conduce a nefrocalcinosis. 

Se definen como factores de riesgo para el desarrollo de para desarrollar nefropatía aguda por fosfato:
- Edad avanzada.
- Dosis excesivas o repetidas.
- Enfermedad renal crónica.
- Ingesta deficiente de agua o deshidratación.
- Sexo femenino.
- Alteraciones electrolíticas preexistentes
- Insuficiencia cardíaca.
- Ascitis
- Diuréticos.
- Antiinflamatorios no esteroideos.
- Bloqueo del sistema renina-angiotensina

Puesta en marcha

Prescripción Enemas en Hospital Infanta Elena del periodo del 01/10/2021 al 01/10/2022:
Se revisa la prescripción de enemas en todos los pacientes hospitalizados del periodo del 01/10/2021 al 01/10/2022 en mayores de 75 años.
De las 791 prescripciones de enemas en global se analizan 209 casos donde se prescribieron enemas con fosfato.

Aportamos los siguientes datos:
Se administraron un total 791 enemas.
Fisio Enema: 582 (73%)
Enema Casen: 209 (27%)
Rango de edad de los pacientes a los que se administró Enemas Casen:
75-85 años: 41 pacientes (19,61%)
80-85 años: 62 pacientes (29,66%)
85-89 años: 68 pacientes (32,53%)
>90 años: 38 paciente (18,18%)
Sexo:
120 mujeres (60%)
89 hombres (40%)

Al revisar las historias se identificaron los siguientes factores de riesgo:
Insuficiencia Cardíaca congestiva: 33 pacientes (15,7%)
Enfermedad Renal Crónica: 41 pacientes (19,6%)
Insuficiencia renal aguda en el momento de administración del enema: 62 pacientes (33,01%)
Infección Activa: 76 pacientes (36,3%)
En tratamiento con Diuréticos: 100 pacientes (47,84%)
En tratamiento con IECAS o ARAII: 109 pacientes (52,1%)

Factores de riesgo identificados:
1 factor de riesgo: 16 pacientes (7,6%)
2 factores de riesgo: 36 pacientes (17,2%)
3 factores de riesgo: 54 pacientes (25,8%)
4 factores de riesgo: 46 pacientes (22%)
5 factores de riesgo: 27 pacientes (12,9%)
6 factores de riesgo: 19 pacientes (9,09%)
7 factores de riesgo: 9 pacientes (4,3%)
8 factores de riesgo: 2 pacientes (3,8%)


Conclusiones:
Exite una alerta de la Agencia Española del Medicamento 2004.
Indicaciones claras y destacan la utilización esporádica de este tipo de productos:
Exploraciones diagnósticas.
Cirugía.
Parto.
Impactación fecal.
Evitar el uso en pacientes con factores de riesgo:
Ancianos.
Enfermedad renal.
Insuficiencia Cardíaca congestiva.
Deshidratación.
Alteraciones hidroelectrolíticas.
En ningún caso se utilizará con tratamiento habitual para el estreñimiento

La práctica real en nuestro hospital fue que en la inmensa mayoría de pacientes mayores de 75 se tiende a prescribir enemas salinos en vez de enemas con fosfatos pero llama la atención que se prescriban estos últimos en pacientes con un número elevado de factores de riesgo para hacer complicaciones serias por este tipo de tratamiento.

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 2

Resultados

Conseguidos

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
No.

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
FASES IMPLANTACIÓN y COMPARACION: Se realizan sesiones en servicios médicos para concienciación de del problema. Recoger de la misma forma datos una vez implantada la docencia Comparar y ver si ha habido mejoría (si se han pautado menos enemas con fosfato en pacientes con factores de riesgo para presentar complicaciones por este tipo de tratamientos. Se observó una menor prescripción de enemas con fosfato a raíz de realizar las sesiones divulgativas. Enemas casen administrados 01/10/2021 al 01/10/2022: 209 Enemas casen administrados 01/10/2022 al 01/10/2023: 82

Propuestas de mejora

Continuar concienciando a los facultativos y profesionales sanitarios de las indicaciones y riesgos de estos tipos de tratamiento.
Actualmente se está trabajando en un sistema de alerta y aviso en el momento de la prescripción informática.

Observaciones

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Ficheros adjuntos

Bibliografía

Bibliografía:
[1] Ficha técnica enema casen. [Autorización Jun 1995; revisión Sep 2009]. Disponible en: www.aemps.gob.es/gl/informa/notasInformativas/./enema-casen_FT.pdf
[2]M. Adamcewicz, D. Bearelly, G. Porat, F. Friedenberg. Mechanism of action and toxicities of purgatives used for colonoscopy preparation.
Expert Opin Drug Metab Toxicol., 7 (2011), pp. 89-101 http://dx.doi.org/10.1517/17425255.2011.542411 | Medline
[3] Y. Ori, B. Rozen-Zvi, A. Chagnac, M. Herman, B. Zingerman, E. Atar, et al. Fatalities and severe metabolic disorders associated with the use of sodium phosphate enemas: a single center\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'s experience.
Arch Intern Med., 172 (2012), pp. 263-265 http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2011.694 | Medline
[4] R. Farah. Fatal acute sodium phosphate enemas intoxication. Acta Gastroenterol Belg., 68 (2005), pp. 392-393
Medline


[5] H.J. Hsu, M.S. Wu.
Extreme hyperphosphatemia and hypocalcemic coma associated with phosphate enema.
Intern Med, 47 (2008), pp. 643-646 Medline

[6] G. Niv, T. Grinberg, R. Dickman, D. Wasserberg, Y. Niv. Perforation and mortality after cleansingenema for acute constipation are not rare but are preventable. International Journal of General Medicine, 6 (2013), pp. 323-328
http://dx.doi.org/10.2147/IJGM.S44417 | Medline

[7] Gutiérrez E1, E. González, E. Hernández, J.C. Herrero, M.J. Manzanera, J.A. García, et al. Acute hyperphosphatemia secondary to phosphate administration for bowel preparation. Nefrologia., 24 (2004), pp. 283-287 Medline