Efectividad de un programa de mejora de la calidad utilizando el Registro Nacional de Fracturas de Cadera (RNFC)

Datos generales

Experiencia en el área de gestión sanitaria.

HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ALCORCÓN Y HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ
Comunidad de Madrid
Madrid

Autor/es:
Pilar Sáez-López y Patricia Isabel Condorhuamán-Alvarado

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Traumatología y Geriatría

Público al que se dirige: Profesionales sanitarios

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
La finalidad es evaluar la efectividad de un programa de mejora de la calidad asistencial del anciano con fractura de cadera, en los hospitales participantes en el Registro Nacional de Fracturas de Cadera (RNFC). Se considera que el programa es efectivo, si existe un adecuado cumplimiento de los indicadores de calidad propuestos.
El RNFC se implementó en el año 2017 tras realizar una revisión bibliográfica sobre el tema y diseñar el método de trabajo (http://rnfc.es/wp-content/uploads/2019/07/Hip-fracture-registries-utilty-description-and-compraison.-Saez16.pdf)
El objetivo principal del RNFC es la mejora continua de la calidad asistencial de estos pacientes, basándose en la detección precoz de déficits asistenciales, la propuesta de indicadores y estándares de calidad, y su reevaluación periódica.
La metodología del RNFC consiste en que los hospitales recogen información sobre su modo de trabajo y se analiza para conocer los déficit propios e implantar medidas para mejorar. El análisis global de los resultados pretende describir las características demográficas, clínicas, funcionales, asistenciales y de índole quirúrgica de los pacientes atendidos en España, durante la hospitalización y al cabo de 30 días tras sufrir una fractura de cadera, en los distintos hospitales participantes. Las variables se han adaptado de una base de datos internacional (Minimum Common Dataset) propuesta por la Fragility Fracture Network.
Los resultados de cada hospital son analizados y comunicados trimestralmente por parte de la estadística a los hospitales participantes, de tal forma que esto permite la comparación consigo mismo y con los demás.
Análisis del Problema:
La fractura de cadera (FC) es un serio problema de salud asociado al envejecimiento y la fragilidad que conlleva una grave repercusión sobre la morbi-mortalidad, el deterioro funcional, el aumento de la institucionalización y el gasto sanitario. Se calcula una incidencia anual de 1.6 millones de casos a nivel mundial y de 610,000 casos en Europa. En España, se estima un total de 45,000 FC al año en personas mayores de 65 años con un incremento exponencial conforme avanza la edad. Así, mientras que en España la incidencia global en el año 2008 fue de 103.76 casos por 100.000 habitantes, en el grupo de edad entre los 90 y 94 años, la incidencia fue de 2,534 casos por 100.000 habitantes, según los datos estadísticos del Ministerio de Sanidad. El coste medio por paciente durante el primer año desde la FC ronda los 11,721.06 euros.
Existen factores del proceso asistencial de los que se conoce su influencia en la evolución y en los resultados clínicos para los pacientes. Aspectos como el retraso en la intervención quirúrgica, la ausencia de prevención y tratamiento de los problemas médicos y la falta o insuficiencia de rehabilitación precoz, provocan un empeoramiento del curso clínico de los pacientes y un incremento de los costes finales del proceso.
En los últimos años se han publicado numerosos artículos y Guías de Práctica Clínica con recomendaciones que han permitido consensuar y mejorar la atención a esta patología. Al igual que había ocurrido previamente en Gran Bretaña con la publicación del Blue Book compartida por varias sociedades científicas de profesionales que atienden a pacientes con fractura de cadera, en España se publicó en 2007, en colaboración entre las Sociedades Españolas de Geriatría y de Traumatología (SEGG y SECOT), la Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría para el Anciano Afecto de Fractura de Cadera. A pesar de todo ello, no ha existido una monitorización de su implementación en los hospitales españoles y las cifras de variabilidad clínica que se van conociendo en los hospitales de nuestro país son muy amplias, con grandes oscilaciones en lo referente, por ejemplo, a días de ingreso, número de sesiones de rehabilitación, número de revisiones en consultas y tasas de tratamiento de la osteoporosis tras el alta.
En varios países se han puesto en marcha registros nacionales de pacientes con FC, con resultados muy favorables: ha permitido auditar el proceso asistencial, comprobar el cumplimiento de los estándares de calidad establecidos e introducir medidas correctoras para mejorar la calidad asistencial y la eficiencia.
Por ejemplo, tras la implementación del National Hip Fracture Database (NHFD) en Inglaterra, desde 2007 a 2011 el porcentaje de pacientes intervenidos en las primeras 48 horas del ingreso ha aumentado del 54,5% al 71,3%, la intervención ortogeriátrica precoz ha aumentado del 48 al 90,2%26, y la estancia hospitalaria (que es la fase del proceso con mayor consumo de recursos) y la institucionalización tras el alta han disminuido. Incluso, una reciente evaluación externa ha demostrado una mejoría en la supervivencia a 30, 90 y 365 días tras la implantación del NHFD.
Por ello, la información que aportan estos registros es importante tanto para clínicos como para gestores. Es una oportunidad de trabajar juntos, evaluando las debilidades de los servicios, identificando oportunidades de mejora y monitorizando el impacto de los cambios en los resultados clínicos y de gestión.
En nuestro país han existido algunos registros previos, como el de la comunidad de Castilla y León, y el de la Comunidad de Madrid.
¿Dónde estamos y hacia dónde queremos ir?:
La puesta en marcha en España del Registro Nacional de Fracturas de Cadera impulsado por la iniciativa y el compromiso de un grupo multidisciplinar de profesionales de más de 100 hospitales repartidos por el territorio nacional que atienden a los pacientes con FC es una oportunidad para implementar un programa específico de mejora de la atención y mayor efectividad para el sistema sanitario.
Los resultados del informe anual del año 2017 del RNFC demuestran que algunas de las variables a nivel nacional son potencialmente mejorables si se comparan con las mismas variables a nivel internacional como son la proporción de pacientes intervenidos en menos de 48 horas, la proporción de pacientes levantados el primer día después de la cirugía, la tasa de úlceras por presión intrahospitalarias, la proporción de pacientes con prescripción de tratamiento antiosteoporótico y suplementación de vitamina D al alta así como la proporción de pacientes con movilidad independiente a los 30 días tras la FC. Asimismo, los datos obtenidos demuestran que existe una enorme variabilidad en los resultados entre los hospitales participantes.
Las guías de práctica clínica indican cómo se debe actuar y los registros nos informan del grado de aplicación de las guías. No obstante, se puede dar un paso más marcando objetivos o estándares de calidad para lograr una mejora real de la calidad.

Puesta en marcha

El establecimiento de indicadores y estándares de calidad son parte fundamental del ciclo de mejora continua. Tienen como objetivo principal conocer y mejorar la atención del paciente anciano con fractura de cadera durante toda su hospitalización, detectando puntos de mejora, estableciendo metas y realizando una monitorización continua tanto a nivel local como a nivel nacional. La mejora asistencial permite obtener resultados favorables como una cirugía precoz y en óptimas condiciones, una rehabilitación temprana, la prevención de nuevas fracturas o de úlceras por presión, así como reducir la variabilidad del proceso asistencial.
En el Registro Nacional de Fractura de Cadera (RNFC) los indicadores y estándares de calidad fueron desarrollados por el Comité de Indicadores, un grupo de expertos conformado por geriatras de cinco hospitales del territorio español, en base a los primeros resultados obtenidos de los hospitales que registraron casos de enero a mayo del año 2017, y posteriormente consensuados por todos los miembros del registro.
Los indicadores de calidad seleccionados cumplían con los siguientes criterios: evaluar proceso o resultados, ser factibles de mejora mediante cambios en la práctica, ser relevantes para los pacientes y considerados importantes por los participantes del RNFC. Los estándares de calidad se establecieron por conveniencia en el primer cuartil obtenido por el grupo de hospitales, para cada indicador de calidad.
El Comité de Indicadores redactó una propuesta de 25 recomendaciones de mejora con el objetivo de alcanzar cada estándar de calidad, basadas en las guías de práctica clínica.
Se difundió la propuesta de indicadores, estándares de calidad y las recomendaciones de mejora durante el año 2018, mediante tres newsletters corporativas, el reparto de 1000 ejemplares en formato de tarjetón de bolsillo y, en tercer lugar, mediante una publicación científica en la Revista Española de Geriatría y Gerontología en el año 2019 (First proposal of quality indicators and standards and recommendations to improve the healthcare in the Spanish National Registry of Hip Fracture. Condorhuamán-Alvarado PY et al: http://rnfc.es/wp-content/uploads/2019/07/RNFC-INDICADORES-Condorhuaman-REGG-2019-epub.pdf).
Los indicadores de calidad junto a su estándar correspondiente son: 1) El porcentaje de pacientes intervenidos en las primeras 48 horas (estándar: 63%), 2) El porcentaje de pacientes movilizados el primer día postoperatorio (estándar: 86%), 3) El porcentaje de pacientes con prescripción de tratamiento antiosteoporótico al alta (estándar: 61%), 4) El porcentaje de pacientes con suplementación de calcio al alta (estándar: 77%), 5) El porcentaje de pacientes con suplementación de vitamina D al alta (estándar: 92%), 6) El porcentaje de pacientes que desarrollaron una úlcera por presión intrahospitalaria de grado mayor o igual a II (estándar: 2,1%) y 7) El porcentaje de pacientes con movilidad independiente a los 30 días (estándar: 70%).
Evolución de los Indicadores de Calidad en el RNFC 2017 – 2021:
En el periodo comprendido entre el año 2017 y el 2021, la evolución de los indicadores de calidad, tras la difusión de recomendaciones de mejora, fue: 1) El porcentaje de pacientes intervenidos en las primeras 48 horas aumentó del 40,5% al 51,9%. 2) El porcentaje de pacientes movilizados el primer día postoperatorio aumentó del 58,5% al 72,3%. 3) El porcentaje de pacientes con prescripción de tratamiento antiosteoporótico al alta aumentó del 36,7% al 50,3%. 4) El porcentaje de pacientes con suplementación de calcio al alta aumentó del 49,6% al 54,4%. 5) El porcentaje de pacientes con suplementación de vitamina D al alta aumentó del 70,6% al 80,4%. 6) El porcentaje de pacientes que desarrollaron una úlcera por presión intrahospitalaria de grado mayor o igual a II disminuyó del 6,4% al 6%. 7) El porcentaje de pacientes con movilidad independiente a los 30 días disminuyó, pasando del 58,9% al 58,7%.
Por lo tanto, con excepción de la movilidad independiente a los 30 días, todos los demás indicadores de calidad presentaron una evolución favorable.

Impacto previsto

Impacto en salud: 2
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 2
Experiencia de usuario: 2

Resultados

Conseguidos

Recursos utilizados: Recursos Humanos

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Los indicadores de calidad junto a su estándar correspondiente son: 1) El porcentaje de pacientes intervenidos en las primeras 48 horas (estándar: 63%), 2) El porcentaje de pacientes movilizados el primer día postoperatorio (estándar: 86%), 3) El porcentaje de pacientes con prescripción de tratamiento antiosteoporótico al alta (estándar: 61%), 4) El porcentaje de pacientes con suplementación de calcio al alta (estándar: 77%), 5) El porcentaje de pacientes con suplementación de vitamina D al alta (estándar: 92%), 6) El porcentaje de pacientes que desarrollaron una úlcera por presión intrahospitalaria de grado mayor o igual a II (estándar: 2,1%) y 7) El porcentaje de pacientes con movilidad independiente a los 30 días (estándar: 70%).

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
Lecciones La implantación de un Registro de Fracturas de Cadera en España, al igual que en otros países, ha permitido conocer la realidad de la atención de la fractura de cadera en nuestro país, auditar el proceso asistencial, comprobar el cumplimiento de los estándares de calidad establecidos e introducir medidas correctoras para mejorar la calidad asistencial y la eficiencia. Cambios y mejoras El principal logro es la implantación del RNFC por parte de un grupo de expertos de 100 hospitales, que de forma voluntaria recogen información para mejorar su asistencia al paciente. Las mejoras observadas son las siguientes: -La reducción de la demora quirúrgica y la estancia hospitalaria. Estos dos parámetros conllevan una clara mejora de la calidad de atención. Un paciente que ingresa por fractura de cadera sufre numerosas complicaciones mientras espera la cirugía, entre ellas dolor, delirium, riesgo de lesiones por presión, riesgo de broncoaspiración y deterioro funcional creciente en relación con el inmovilismo. Si logramos reducir el tiempo de espera hasta la cirugía, disminuyen las complicaciones, así como la estancia hospitalaria. -La movilización precoz de los pacientes ya intervenidos conlleva una mejor recuperación funcional y reduce las complicaciones relacionadas con el inmovilismo. -El aumento de prescripción del tratamiento osteoprotector ha demostrado prevenir próximas fracturas en pacientes con muy alto riesgo. -La reducción de lesiones por presión intrahospitalarias de grado mayor de I contribuye a una mejor recuperación y evita el dolor, molestias y recursos necesarios para curar dichas úlceras. - Estas mejoras conllevan un ahorro económico estimado, pendiente de cuantificar. (http://rnfc.es/wp-content/uploads/2023/03/Informe-RNFC-2021.pdf (página 93))

Propuestas de mejora

-Como propuestas de mejora se propone generalizar el RNFC como herramienta para el control continuo de calidad de este proceso en todos los hospitales que atienden pacientes con fractura de cadera. Se ha realizado un análisis comparando los resultados del RNFC con los datos del registro público (Conjunto mínimo básico de datos-CMBD) y son similares, por lo que la información del RNFC es extrapolable a nivel nacional. Para ello se están presentando los resultados nacionales y regionales tanto al Ministerio de Sanidad como a las Consejerías, con el objetivo de que adopten este método de trabajo y se utilicen en todos los hospitales del país.
-Los expertos del RNFC mantienen relación y coordinación con los profesionales que participan en otros registros internacionales, colaborando en estudios multicéntricos y proyectos comunes como es lograr un registro común para garantizar una adecuada comparación internacional.

Observaciones

Contribución del RNFC a la mejora del proceso:
-Alineamiento e impacto con la estrategia de la cultura del NO HACER.
Por parte del grupo de trabajo RNFC en el que han participado más de 100 hospitales con modelos de asistencia multidisciplinar, se propone como cultura de “NO HACER”: En pacientes que ingresan con fractura de cadera “No hacer esperar tiempo innecesario desde su ingreso hasta la cirugía”. Todos los profesionales que atienden a estos pacientes deben poner los medios necesarios para lograr la cirugía precoz, siempre que no exista contraindicación para la cirugía.
Escalabilidad:
El grupo de trabajo del RNFC es un grupo de profesionales de distintas especialidades, de más de 100 hospitales de todas las comunidades autónomas. La cultura de la mejora de la calidad es el motivo de nuestro trabajo y escalar o generalizar el RNFC para que todos los pacientes se beneficien es uno de los objetivos actuales para los que necesitamos apoyo económico y de la administración. Se ha presentado el proyecto en el Ministerio, del que se ha recibido el aval en numerosas ocasiones y en la actualidad estamos pendientes del resultado de una auditoría para el reconocimiento de Registro de Interés Sanitario para el Sistema Nacional de Salud. Además, se ha presentado el RNFC en las consejerías de algunas comunidades autónomas (Madrid, Extremadura, Andalucía, Castilla y León) quedando pendiente de cita en el resto.
Innovación:
La implantación del RNFC en nuestro país ha sido un ejemplo de innovación de cómo un grupo de trabajo se ha organizado para trabajar de forma conjunta alineado con las recomendaciones internacionales para lograr el beneficio en los pacientes de nuestro país. Toda la información sobre el RNFC y los informes que se editan de forma anual se pueden consultar en http://rnfc.es/
Además, se ha utilizado la información para llevar a cabo proyectos de investigación que han sido publicados en revistas nacionales e internacionales (se puede consultar en http://rnfc.es/publicaciones-en-revistas-indexadas)
Liderazgo:
El RNFC cuenta con un grupo director que coordina el trabajo diario de recogida de datos, análisis, interpretación y entrega de resultados, así como la reunión anual. El grupo director está compuesto por profesionales expertos en el área que aborda el proyecto. Se puede consultar el nombre de los profesionales en: http://rnfc.es/estructura
-Todos los Geriatras y Traumatólogos implicados son pioneros en la puesta en marcha, en sus respectivos hospitales, de Unidades de Ortogeriatría y unidades de tratamiento coordinado multidisciplinar para la atención a pacientes con fractura de cadera. Este tipo de unidades es el modelo reconocido actualmente en las Guías de Práctica Clínica y por las Sociedades Científicas y organismos nacionales e internacionales como el más eficaz y eficiente en el manejo de esta patología (P Sáez López, T Alarcón, F Tarazona Santabalbina, J Mora, E Gil Garay, A Muñoz Pascual , T Pareja). -Los miembros del equipo tienen experiencia en el estudio y análisis de la casuística de cohortes hospitalarias de pacientes con fractura de cadera (P Sáez López, P Condorhuamán Alvarado, T Alarcón, F Tarazona Santabalbina, J Mora, C Ojeda, T Pareja). -Los investigadores han publicado tanto estudios sobre la mejora asistencial a estos pacientes, como libros de texto con recomendaciones para difundir la formación sobre esta materia (tratamiento de la osteoporosis, recuperación funcional, mortalidad, abordaje multidisciplinar en fractura de cadera) (P Sáez López, P Condorhuamán Alvarado, T Alarcón, F Tarazona Santabalbina, J Mora, C Ojeda, T Pareja.) -El equipo cuenta con epidemiólogos con experiencia previa en la puesta en marcha de estudios en población anciana con gran repercusión nacional e internacional (A Otero Puime profesor emérito que colabora en el proyecto y coordinador del Estudio Leganes, colaborador Estudio de la Cohorte de Peñagrande, coordinador Nacional European Project on OsteoArthritis Study -EPOSA Study; P Gómez Campelo, Registro pacientes diabéticos en atención primaria - MADiabetes Cohort). -También cuenta con una profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid y experta en Bioestadística (MR Lopez-Giménez, responsable, entre otros, del Apartado de Salud del Proyecto \\\\\\\"Edad, género y derechos: envejecer en femenino\\\\\\\" financiado por la UAM) que colabora en el trabajo asesorando en el análisis de la información. -Varios de los miembros tienen experiencia previa en coordinación, puesta en marcha y análisis de resultados de Registros Multicéntricos de Fractura de Cadera como el que se está realizando (RNFC), aunque a nivel territorial (Comunidad Autónoma en Castilla y León (P Sáez López, A Muñoz Pascual) y Comunidad de Madrid (J Mora, T Alarcón Alarcón, N Montero) lo que ha servido de experiencia previa y terreno de resolución de problemas que plantean estos trabajos de campo. -En el terreno docente, algunos de los componentes del equipo son los directores de las reuniones científicas de más prestigio a nivel nacional sobre Ortogeriatría (Curso de Ortogeriatría del Hospital La Paz (T Alarcón), Jornada de Ortogeriatría de Avila (P Sáez López), Curso Bienal de Ortogeriatría y Traumatología del Hospital Clínico de Madrid (J Mora), así como de la Reunión anual del Registro Nacional de Fracturas de Cadera (P Sáez López). Todos los miembros son ponentes habituales en mesas redondas de Ortogeriatría en congresos nacionales de las diferentes especialidades. -La contribución científica del equipo investigador específicamente en el tema de fractura de cadera puede medirse por el total de más de 40 artículos indexados en PubMed sobre aspectos relacionados con la Fractura de Cadera en las personas mayores, además de varias Tesis Doctorales y multitud de comunicaciones a congresos. -La trayectoria, el prestigio y el trabajo previo de los miembros del equipo investigador ha sido capaz, hasta el momento presente, de aglutinar en el Proyecto a un total de 104 hospitales, conseguir el aval de 22 sociedades científicas de diferentes especialidades, de coordinarse con los directores de la Fragility Fracture Network para alcanzar de forma inmediata la proyección internacional y conseguir el apoyo del Ministerio de Sanidad. El propio grupo de investigadores del RNFC ha recibido una Beca de la compañía de seguros Mutua Madrileña para realizar un estudio sobre variabilidad interterritorial de los resultados del RNFC y otra de la Fundación MAPFRE para medir la pérdida funcional tras la fractura y los factores asociados a la misma (proyectos diferentes y complementarios al que se presenta en esta convocatoria). En noviembre de 2018, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social ha presentado el proyecto del RNFC como candidato al Premio de la Fundación Estado de Kuwait para Investigaciones sobre la Atención de la Salud de las Personas de Edad convocado por la OMS . Posteriormente El Comité Ejecutivo confirmó la concesión del premio de la OMS a este grupo de investigación por consenso. (http://rnfc.es/premios)
El propio grupo de trabajo es la mayor fortaleza del proyecto, por su experiencia, su motivación, su capacidad de trabajo altruista con el objetivo fundamental de mejorar la atención del paciente y su distribución nacional. Además, cuenta con una estructura ya establecida, bien organizada, que ha demostrado su viabilidad y aplicabilidad con el cumplimiento de los objetivos planteados y con capacidad para la investigación y difusión de los resultados. Es por tanto un grupo fiable con una herramienta útil (el registro) y con un importante potencial para la mejora global del paciente (capacidad de transferencia del proyecto). En cuanto a la gestión del proceso a nivel nacional, el RNFC incorpora en la actualidad el 20-25% de las fracturas de cadera anuales del país, por lo que se posiciona como un grupo de trabajo con potencial de generar mejoras en la prevención de nuevas fracturas, así como en el adecuado diagnóstico y tratamiento de la fractura de cadera y de sus complicaciones.
Impacto esperado y resultados:
El impacto esperado es continuar con la mejora continua en la atención a estos pacientes. Como se ha comentado y se puede comprobar en los artículos científicos que se adjuntan, ya se han logrado mejoras importantes (demora quirúrgica, movilización precoz, menos lesiones por presión y mayor tratamiento de la osteoporosis). Se pretende continuar mejorando estos parámetros y otros que se han empezado a registrar como el delirium, la nutrición, el control del dolor con los bloqueos de nervio periférico...).
Plazo para la implementación del proyecto y la obtención de mejoras significativas:
El proyecto está implantado, pero el objetivo prioritario en este momento es completar su presentación en las diferentes consejerías de sanidad para lograr su apoyo a los profesionales que lo están desarrollando. El plazo para esta difusión es de un año.
Dificultad de implementación operativa:
La mayor dificultad parte del carácter voluntario del trabajo de registro, ya que los profesionales lo hacen con frecuencia fuera de su horario laboral y con un esfuerzo importante y esto dificulta que todos los hospitales puedan registrar sus casos.
En relación con esto, la adopción o institucionalización del RNFC por parte de las administraciones sanitarias sería la solución, pero para el grupo de trabajo supone una enorme dificultad lograr que las administraciones cambien sus políticas en este sentido.
Número de perfiles a implicar:
Los perfiles que implican el grupo de trabajo del RNFC, son médicos especialistas y médicos internos residentes en las áreas de Geriatría, Traumatología, Rehabilitación y Anestesiología. Además de enfermeros, auxiliares, fisioterapeutas, epidemiólogos y data manager. La población que recibiría los beneficios directos de la mejora asistencial, son todos los pacientes ancianos con una fractura de cadera osteoporótica, y sus cuidadores y familiares.

Ficheros adjuntos

Documento 5

Bibliografía

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