Decálogo de NO HACER en la seguridad del medicamento

Datos generales

Experiencia en el área de farmacia hospitalaria.

Hospital Tortosa Verge da Cinta
Cataluña
Tarragona

Autor/es:
Ruben Iglesias Gomez, Esther Julian Avila

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Área de salud

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Otros (Fundaciones, colegios profesionales, sociedades científicas...)

Área de especialidad médica: Todas las especialidades están implicadas

Público al que se dirige: Profesionales sanitarios

Tiempo de desarrollo: Un mes

Objetivo y necesidad que cubre:
Objetivo: Evitar los errores de medicación; relacionados con la aparición de eventos adversos en los pacientes y aumento de la mortalidad

Necesidad: Aumentar la difusión y concienciación en la población y profesionales sanitarios respecto a la seguridad de los pacientes en el ámbito del medicamento

Puesta en marcha

Consiste en elaborar un decálogo de Prácticas a NO HACER respecto a cualquier etapa del circuito del medicamento: prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento.
Este decálogo se elabora y se difunde mediante medios electrónicos y en papel en el entorno hospitalario y atención primaria de manera que profesionales, pacientes y cuidadores tengan acceso a esta información
Decálogo:
- NO identificar a los pacientes mediante ubicación o solamente nombre.
Emplear siempre 2 sistemas identificativos (p. ej nombre y número de historia)

- NO realizar órdenes médicas de manera verbal en situaciones no urgentes.
Emplear siempre los sistemas de prescripción electrónica disponibles y transferir información en medios escritos (no manuscritos). Limitar el uso de abreviaturas.

- NO recibir medicación sin comprobar la dispensación.
Siempre que se forme parte de la trazabilidad del medicamento y hasta que llega al paciente, es necesartio conocer el medicamento que se recibirá y revisar que la dispensación es correcta.

- NO realizar traslados sin conocer las prescripciones activas.
Cada vez que se realice una transición asitencial (p. ej altas o ingresos) se debe conocer los medicamentos activos, los cambios y las discontinuaciones.

- NO ocultar los errores de medicación.
La notificación de errores de medicación es la mejor manera disponible de establecer medidas preventivas que disminuyan los eventos adversos medicamentosos en los pacientes

- NO desempeñar actividades relacionadas con medicamentos sin garantizarse que la lectura y comprensión es correcta.
Leer tres veces antes de asdministrar o dispensar cualquier medicamento, sobre todo en el caso de medicamentos de alto riesgo, isoaparentes o con nombres similares

- NO preparar o dispensar medicamentos sin realizar doble check.
Cada vez que se vaya a manipuilar un medicamento de alto riesgo es necesario realizar una comprobación por una persona diferente a la elaboradora/preparadora.

- NO asumir que el paciente conoce el medicamento prescrito.
Preguntar siempre a los pacientes si tienen alguna duda respecto a su medicación y transmitirle la información más relevante. Se pueden emplear dípticos u otra información escrita para favorecer su comprensión.

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 2
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 2

Resultados

Esperados

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Encuestas de opinión a los profesionales y feedback de charlas dirigidas a pacientes y cuidadores

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
Lecciones: La seguridad del medicamento es una responsabilidad de todas las personas implicadas y todas las campañas que se realicen al respecto irán en beneficio de los pacientes y de la organización Cambios: La implantación ha servido para replantearse procesos internos y mejorarlos desde el punto de vista de la seguridad del paciente Logros: Empoderamiento de profesionales sanitarios y pacientes en el objetivo de disminuir los errores de medicación sobre los pacientes y las terceras víctimas. Conclusiones: Las estrategias de NO HACER tienen impacto en cualquier proceso sanitario y sirven para afianzar las bases de la transparencia y seguridad clínica, con potencial beneficio en la eficicencia y confianza en el sistema

Propuestas de mejora

Favorecer la difusión a los agentes a los que no se ha accedido con la estrategia de difusión electrónica y papel.
Muchos pacientes, cuidadores y profesionales tienen disponible la información pero en ocasiones satura o sienten que no forman parte de estas campañas. Acceder a estas personas sería fundamental, ya que es probable que sea el perfil de mayor riesgo por falta de formación e implicación.
Conseguir recursos para formación acreditada respecto a la seguridad del medicamento o beneficios a los pacientes más implicados podría ser una de las estrategias a llevar a cabo para conseguirlo.

Observaciones

La seguridad del medicamento impacta en todos los ámbitos del sistema de salud, por lo que realizar campañas en este sentido tendrá un impacto multiplicado, en beneficio de la seguridad clínica y el bienestar poblacional

Ficheros adjuntos

Bibliografía

1. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. \\\\\\\"NO HACER\\\\\\\" en Farmacia Hospitalaria. file:///C:/Users/39457574Q/Downloads/art%C3%ADculo-1-monograf%C3%ADa-8%20(1).pdf
2. ISMP España. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. https://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero06.pdf
3. Ministerio de Sanidad.Plan Estratégico de Salud y Medioambiente 2022 - 2026. https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/pesma/docs/241121_PESMA.pdf