Implantación de un paquete de medidas preventivas (care bundle) y su efecto en la prevención de la infección del sitio quirúrgico (ISQ)
Datos generales
Experiencia en el área de cirugía.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Comunidad de Madrid
Madrid
Autor/es:
María del Pilar Cárdenas Soriano, Ricardo Espinosa Pascual, Víctor Santiago Hernández Múgica, Alexandra Martín Sánchez, Ainhoa Alcaide Jiménez, María Margarita Díaz Martín, Esperanza Morales García, Gil Rodríguez Caravaca
Descripción
Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital
Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades
Área de especialidad médica: Medicina Preventiva y Salud Pública
Público al que se dirige: Profesionales sanitarios
Tiempo de desarrollo: Más de dos meses
Objetivo y necesidad que cubre:
Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) son aquellas infecciones contraídas como consecuencia de la asistencia o atención recibida en un centro asistencial (1). Debido a la frecuencia de las IRAS en el medio sanitario en general y el hospitalario en particular, constituyen un importante problema de salud pública. Además, conllevan un aumento de la morbimortalidad, de las estancias y reingresos hospitalarios, de la probabilidad de recibir cuidados en unidades de intensivos, y de los costes de la asistencia sanitaria (2, 3, 4).
Según el ECDC, aproximadamente 4,5 millones de pacientes adquieren una IRAS al año en la Unión Europea. Según datos del “CDC Point prevalence survey 2011-2012” el número de muertes atribuibles estimado a los seis tipos principales de IRAS (neumonía, infección del tracto urinario, infección del sitio quirúrgico, infección por Clostridioides difficile, sepsis neonatal e infección del torrente sanguíneo) era 91.000 por año (5).
El Consejo Europeo, en su Recomendación del Consejo del 9/06/2009 en seguridad del paciente, incluye la prevención y el control de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (2009/C151/01) como asunto prioritario e insta a los países a adoptar y mejorar estrategias de prevención y control de las IRAS entre las que destaca la investigación en nuevas intervenciones y tecnologías preventivas y terapéuticas de prevención y control de la IRAS.
La infección de la herida quirúrgica (ISQ) es aquella IRAS definida como la infección relacionada con el procedimiento quirúrgico que se produce en la incisión quirúrgica o en su vecindad, durante los primeros 30 o 90 días del postoperatorio quirúrgico, según haya implante o no (6). Las ISQ suponen un grave problema de seguridad del paciente. Cada año, 4,7 millones de españoles (uno de cada diez) sufren una intervención quirúrgica (7, 8), lo que convierte a la cirugía en uno de los procesos invasivos asistenciales más frecuentes en nuestro medio. Se estiman los casos de fallecimiento hospitalario en 40 de cada 1.000 pacientes operados, representando en España un 38% de exceso mortalidad ajustada. El coste promedio directo de las ISQ (17.944 dólares) es de los más elevados entre todas las IRAS (9), debido a los reingresos, reintervenciones y costes asistenciales derivados, aunque algunos estudios (10) elevan en España los costes promedio totales (directos e indirectos) hasta los 97.433 dólares por ISQ.
La implantación del paquete de medidas preventivas (care bundle) forma parte del “Protocolo de Vigilancia y Control de la Infección de Localización Quirúrgica” y el “Proyecto Infección Quirúrgica Zero” del Ministerio de Sanidad, y tiene como objetivo la disminución de la incidencia de infección del sitio quirúrgico. Ambos programas fueron adoptados en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón con el objetivo de disminuir las IRAS, especialmente la ISQ, que representa un problema de salud pública con importantes repercusiones en la morbimortalidad y calidad de vida de pacientes, y un aumento del gasto sanitario directo e indirecto.
Puesta en marcha
Un paquete de medidas preventivas es un conjunto de medidas y prácticas basadas en la evidencia que, cuando se aplican de manera agrupada, mejoran la atención sanitaria. En el año 2011 se implantó un paquete de medidas preventivas (care bundle) dentro del Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad Clínica del Paciente. Uno de los puntos clave de esta estrategia es la prevención de las IRAS en el paciente intervenido quirúrgicamente.
Entre las medidas incluidas se incluyen: reemplazo del uso de clorhexidina para la higiene de manos por soluciones hidroalcohólicas, realización de rasurado prequirúrgico solo si fuera necesario utilizando maquinilla eléctrica en vez de cuchilla en los casos que requieran afeitado, reemplazo del uso de povidona yodada para la antisepsia del campo quirúrgico por clorhexidina alcohólica al 2%, vigilancia, actualización y evaluación de la profilaxis antibiótica quirúrgica y entrenamiento del personal en las medidas que forman parte del paquete.
Entre estas medidas que forman parte del paquete, se encuentran las recomendaciones: “No eliminar el vello de forma sistemática para reducir el riesgo de infección de sitio quirúrgico. Si fuera necesario, usar cortadoras de pelo adecuadas (maquinillas eléctricas, cortadoras de pelo, depilación química)”. También se encuentra la adecuación de la profilaxis antibiótica, incluida como “No continuar con antibióticos más de 24-48 horas en pacientes hospitalizados, a menos que haya evidencia clara de infección. Ambas son recomendaciones “No Hacer” de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) desde el año 2017 (11, 12, 13).
Para evaluar el efecto de esta medida preventiva en la incidencia de ISQ en nuestro centro, se diseñaron estudios de intervención cuasi-experimental con análisis antes-después de la implantación del Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad Clínica, en pacientes que se sometieron a cirugía de los servicios de otorrinolaringología, traumatología, cirugía general, ginecología, urología y cirugía vascular.
El rasurado del campo quirúrgico y la adecuación de la profilaxis han sido variables evaluadas en algunas cirugías seleccionadas de los servicios previamente mencionados, como en apendicectomía (14), cirugía colorrectal (15) y de columna (16). Cuando se aplica con el resto de medidas, el care bundle previene la incidencia de infección quirúrgica en todas las cirugías donde se ha evaluado su eficacia.
Impacto previsto
Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3
Resultados
Conseguidos
Recursos utilizados: Recursos Humanos
¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Cumplimiento del care bundle: % de pacientes a los que no se ha prolongado la profilaxis antibiótica más de 24-48 horas, y % de pacientes a los que no se ha realizado afeitado, o de necesitarlo, se ha realizado con maquinilla eléctrica.
Incidencia Acumulada de infección de la herida quirúrgica porcentual con IC al 95%
¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
La aplicación del conjunto de medidas que componen el care bundle ha demostrado disminuir la incidencia de infección de la herida quirúrgica.
Para lograrlo, fue esencial la colaboración multidisciplinar entre profesionales de multitud de servicios diferentes, así como la coordinación entre ellos para aumentar la calidad de la atención y garantizar la seguridad del paciente.
En el proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”, la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene propone una serie de recomendaciones con el objetivo principal de disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, ya sea por no haber demostrado o tener escasa eficacia, no ser coste-efectivas o no ser prioritarias.
Entre esas recomendaciones se encuentran:
- NO eliminar el vello de forma sistemática para reducir el riesgo de infección de sitio quirúrgico. Y en caso de ser necesario, usar cortadoras de pelo adecuadas, maquinillas eléctricas, cortadoras de pelo, depilación química.
- No continuar con antibióticos más de 24-48 horas en pacientes hospitalizados, a menos que haya evidencia clara de infección.
- No utilice la descontaminación nasal con agentes antimicrobianos tópicos destinados a eliminar el Staphylococcus aureus rutinariamente para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico ante procedimientos ni cardiacos, ni ortopédicos.
Nosotros, tomamos estas recomendaciones y en el paquete de medidas se incluyeron: el rasurado solo cuando fuera necesario y utilizando maquinilla eléctrica para ello, y la profilaxis antibiótica que no se continuó más de 24 horas tras la operación. La descontaminación nasal de rutina para eliminar el Staphylococcus aureus por si pudieran estar colonizados previamente a la operación tampoco se realiza.
En nuestros estudios hemos llegado a la conclusión que ni la rasura ni la profilaxis antibiótica demostraron ser significativas individualmente, pero cuando se combinan junto con el resto de medidas del care bundle sí que encontramos esa significación, demostrando disminuir la incidencia de infección de la herida quirúrgica. Este resultado refuerza la idea de que la aplicación de paquetes de medidas preventivas es más eficaz que la implementación de medidas individuales.
Además, uno de los mayores logros fue el aumento del cumplimiento del protocolo de profilaxis antibiótica tras la implantación del plan, considerando una administración correcta si se cumplían todos los criterios (elección del antibiótico, dosis, tiempo de inicio, vía de administración y duración). Otro logro conseguido fue que la disminución del número de pacientes rasurados después de la implantación del paquete de medidas, lo que indica una mayor concienciación de la necesidad de eliminar el vello solo cuando sea esencial por parte de todo el personal implicado.
Para lograr estos resultados, fue esencial la colaboración multidisciplinar entre profesionales de multitud de servicios diferentes, así como la coordinación entre ellos para aumentar la calidad de la atención y garantizar la seguridad del paciente.
Propuestas de mejora
Entre el paquete de medidas destaca la necesidad de formación continua del personal sanitario. La actualización de conocimientos y el entrenamiento del equipo hospitalario deben seguir llevándose a cabo para ofrecer una cirugía segura a nuestros pacientes.También tener en cuenta que aunque la adecuación de la de la profilaxis antibiótica fue muy elevada, aun así hay que continuar incidiendo en su correcta realización así como de la necesidad de eliminar el vello solo cuando sea esencial.
Observaciones
Los artículos mencionados han sido publicados en la Revista de Investigación Clínica, SPINE y la revista Cirugía y Cirujanos. Gracias a la labor de seguimiento y control tras la implantación del paquete de medidas, ha sido posible la realización de tesis doctorales, trabajos de fin de master de residentes y trabajos fin de grado de estudiantes universitarios, contribuyendo a la ampliación y difusión del conocimiento científico generado.
Ficheros adjuntos
Documento 1 Documento 2 Documento 3Bibliografía
1. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36: 309–332.
2. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725–730.
3. Stewart S, Robertson C, Pan J, et al. Impact of healthcare-associated infection on length of stay. J Hosp Infect 2021; 114: 23–31.
4. Alfonso JL, Pereperez SB, Canoves JM, et al. Are we really seeing the total costs of surgical site infections? A Spanish study. Wound Repair Regen 2007; 15: 474–481.
5. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC, 2016.
6. Incidence of surgical site infection in colon surgery and antibiotic prophylaxis adequacy: prospective cohort study. An Sist Sanit Navar 2017; 40: 371–377.
7. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2012. 2014. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnSNS.htm
8. Estudio RESA. Indicadores de salud de la sanidad privada. 2014. Disponible en: http://sanidadprivada.publicacionmedica.com/contenido/images/estudioresa2014_web(1).pdf
9. Yokoe DS, Mermel LA, Anderson DJ, Arias KM, Burstin H., Calfee DP et al. A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21.
10. Alfonso JL, Blasco S, Moreno J, Melgar M, Martínez I, Martín-Moreno JM. Are we really seeing the total costs of surgical site infections? Wound Rep Reg 2007;15: 474-81
11. del-Moral-Luque JA, Sánchez-Santana T, Gil-Yonte P, Fernández-Cebrián JM, Hijas-Gómez AI, Rodríguez-Caravaca G. Efecto de un Plan de Mejora de Calidad y Seguridad Clínica en la incidencia de infección de sitio quirúrgico en apendicectomía. Estudio cuasi-experimental. CIRU. 5 de septiembre de 2018;86(5):860.
12. Zarain-Obrador L, Alonso-García M, Gil-Yonte P, Hijas-Gómez AI, Rodríguez-Villar D, Martínez-Amores B, et al. Effect of a Surgical Care Bundle on the Incidence of Surgical Site Infection in Colorectal Surgery: A Quasi-Experimental Intervention. RIC. 26 de agosto de 2021;73(4):6386.
13. Vicente-Sánchez G, Alonso-García M, Hijas-Gómez AI, González-Díaz R, Martinez-Martín J, Fahandezh-Saddi H, et al. Effect of the Implementation of a Surgical Care Bundle in the Incidence of Surgical Site Infection in Spine Surgery: A Quasi-Experimental Study. Spine. 15 de abril de 2022;47(8):615-23.
14. Lefebvre A, Saliou P, Lucet JC, Mimoz O, Keita-Perse O, Grandbastien B et al. Preoperative hair removal and surgical site infections: network meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2015;91:100-8.
15. Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,Issue 11. Art Nº CD004122.doi: 10.1002/14651858.CD004122.pub4.
16. National Institute for Health and Care Excellence. NICE Clinical Guideline (CG74). Prevention and treatment of surgical infection (2008). Last Update Feb 2017.