Tratamiento de las fistulas perianales sin cirugia
Datos generales
Experiencia en el área de tratamiento clínico.
Area Norte de Málaga
Andalucía
Málaga
Autor/es:
Francisco Javier Pérez Lara (Autor) Jose Manuel Hernández Gonzalez (Colaborador)
Descripción
Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital
Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades
Área de especialidad médica: Cirugia coloproctologica
Público al que se dirige: Profesionales sanitarios
Tiempo de desarrollo: Más de dos meses
Objetivo y necesidad que cubre:
La fístula perianal, o fístula anal, es un trastorno común que se estima que afecta a 12,3 por 100.000 hombres y 8,6 por 100.000 mujeres (1). Se han descrito una amplia gama de tratamientos para esta afección, desde una simple fistulotomía hasta un colgajo de avance mucoso, así como métodos de sellado mediante diversos productos. Sin embargo, esta misma diversidad de enfoques refleja el hecho de que ninguno es muy eficaz y los resultados obtenidos presentan una variabilidad considerable (2). Por lo tanto, todavía no se ha consolidado ningún método como técnica estándar para esta patología.
El problema es que las técnicas agresivas son más efectivas pero se asocian con un mayor riesgo de lesión del esfínter, mientras que las más conservadoras tienen menos efectos indeseables sobre el esfínter pero a costa de ser menos efectivas. En vista de estas consideraciones, el enfoque terapéutico actual suele ser el más conservador posible, aplicando técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.
Sin embargo, no se ha sugerido que se pueda emplear un procedimiento médico como alternativa al tratamiento quirúrgico (hasta donde sabemos, no se han publicado estudios que informen sobre el tratamiento médico a mediano/largo plazo de esta afección, con un número significativo de pacientes). .
En este trabajo ponemos en marcha el tratamiento de pacientes con fistulas perianales mediante la aplicación de fibrina rica en plaquetas (PRF) de forma ambulatoria, sin intervención quirúrgica y sin ningún tipo de anestesia.
Puesta en marcha
En 2009, nuestro hospital comenzó a utilizar PRF (con propiedades aceleradoras del crecimiento de tejidos) para tratar las úlceras vasculares de las extremidades inferiores. Se obtuvieron muy buenos resultados y por ello en 2011 consideramos la posibilidad de utilizar esta sustancia como sellador de fístulas perianales (entendiendo que la necesidad fundamental era mejorar la velocidad de cicatrización de las heridas en el trayecto fistuloso). En consecuencia, pusimos en marcha un estudio multicéntrico cuyos resultados publicamos en 2015
De acuerdo con el protocolo del estudio, una vez obtenida la muestra de PRF, se dividió en alícuotas; uno se aplicó en el quirófano y el resto se almacenó en un congelador, para uso futuro si fuera necesario. Por lo tanto, si el orificio de la fístula no se cerraba durante el seguimiento, se podían realizar fácilmente aplicaciones sucesivas ambulatorias, sin anestesia ni cirugía.
La aplicación del sellador PRF como procedimiento ambulatorio fue sorprendentemente exitosa. En consecuencia, se consideró invertir el orden de los eventos, es decir, preparar primero tantas alícuotas como fuera posible de una sola extracción de sangre (4 o 5) y realizar una aplicación inicial en consulta ambulatoria. Si el resultado no fuera satisfactorio, se repetiría el proceso tantas veces como fuera necesario, utilizando todos los tubos excepto uno que estaba reservado para tratar al paciente en quirófano con el procedimiento quirúrgico correspondiente, como último recurso (Lógicamente, el desbridamiento del trayecto de la fístula mejora los resultados de cicatrización, sin embargo esto requiere anestesia y una intervención quirúrgica, no lo podemos realizar en consulta externa y solo lo hacemos en este último paso si es necesario en quirófano)
Este abordaje nos brindó varias oportunidades para cerrar la fístula, evitando/reduciendo así la necesidad de incluir al paciente en lista de espera para el procedimiento quirúrgico correspondiente, con el consiguiente riesgo y malestar para el paciente y gasto adicional para el hospital.
Colocamos un apósito antibiótico en el orificio externo principalmente para evitar la liberación del contenido de plaquetas aplicado en el trayecto fistula durante las primeras 24 horas, estrictamente podríamos haber aplicado un apósito no antibiótico (no tenemos evidencia de que el apósito antibiótico mejore los resultados). ) aunque pensamos que el apósito antibiótico puede ayudar a reducir el dolor postoperatorio al reducir la pequeña reacción infecciosa local.
Hemos tratado 70 pacientes con fistula perianal con sellador PRF en consulta. El preparado de fibrina se aplica en el trayecto fistuloso, sin necesidad de ningún tipo de anestesia, por lo que el paciente puede irse a casa inmediatamente después, sin mayor observación.
Después de un seguimiento promedio de 26,49 meses, la fístula perianal había cicatrizado completamente en el 52,86% de los pacientes (n=37), cada uno de los cuales recibió un promedio de 1,92 operaciones de sellado. En otros 10 casos, el sellado fue inicialmente exitoso, pero se produjo una recaída durante el período de seguimiento.
Dejando de lado el coste de las plaquetas (que es el mismo en el procedimiento ambulatorio que en quirófano), el coste por paciente tratado de fístula perianal en quirófano es de 1.212,12€ mientras que para el tratamiento ambulatorio es de 20€, teniendo en cuenta que en cada una de estas últimas sesiones se pueden tratar ocho pacientes y que en cada sesión de quirófano se tratan tres pacientes. Teniendo en cuenta las tasas de éxito obtenidas con cada procedimiento, estimamos que se obtendría un ahorro de 7.112,72 € por sesión ambulatoria. Cada año se realizan unas cinco sesiones de este tipo, por lo que el ahorro anual para el sistema sanitario público sería de 35.563,60 euros.
Teniendo en cuenta los cálculos anteriores, nuestros resultados con el tratamiento no quirúrgico pueden considerarse muy buenos, si los comparamos con los procedimientos quirúrgicos con selladores utilizados actualmente. García-Olmo et al. en un ensayo clínico de fase II con 35 participantes informaron una tasa de curación del 71% al año. Por el contrario, Herreros et al. realizó un ensayo clínico controlado aleatorio de fase III con 200 participantes e informó una tasa de curación del 57,1 % utilizando ASC expandido solo y una tasa de curación del 52,4 % utilizando ASC expandido asociado con pegamento de fibrina. En nuestro caso se obtuvo una tasa de curación del 52%, con un procedimiento médico que evita la morbimortalidad de los métodos quirúrgicos y que, por supuesto, resulta mucho más cómodo para el paciente.
Impacto previsto
Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 2
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3
Resultados
Conseguidos
Recursos utilizados: Recursos materiales
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Si. Hemos tratado 70 pacientes con fistula perianal con sellador PRF en consulta. El preparado de fibrina se aplica en el trayecto fistuloso, sin necesidad de ningún tipo de anestesia, por lo que el paciente puede irse a casa inmediatamente después, sin mayor observación.
Después de un seguimiento promedio de 26,49 meses, la fístula perianal había cicatrizado completamente en el 52,86% de los pacientes (n=37), cada uno de los cuales recibió un promedio de 1,92 operaciones de sellado. En otros 10 casos, el sellado fue inicialmente exitoso, pero se produjo una recaída durante el período de seguimiento.
¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
Los resultados obtenidos en nuestro estudio indican que se puede evitar la derivación a lista de espera quirúrgica en más de la mitad de los pacientes que presentan fístula perianal. El proceso descrito evita la necesidad de anestesia (general o raquídea), con sus correspondientes riesgos, y de intervención quirúrgica (con riesgo de lesión de esfínteres y posterior incontinencia anal). El método propuesto, por tanto, representa una mejora significativa en la seguridad del paciente.
Propuestas de mejora
Nuestra propuesta de mejora es la comunicación de nuestros resultados para que este procedimiento se aplique en otros centros hospitalarios y se beneficien de ello el mayor número de pacientesObservaciones
En conclusión, el tratamiento no quirúrgico de la fístula perianal con PRF puede considerarse una opción de primera línea, brindándose tratamiento quirúrgico sólo si este abordaje inicial no tiene éxito.
Ficheros adjuntos
Documento 1 Documento 2Bibliografía
1. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol 1984;73(4):219–224.
2. Kontovounisios C, Tekkis P, Tan E, Rasheed S, Darzi A, Wexner SD. Adoption and success rates of perineal procedures for fistula-in-ano: a systematic review. Colorectal Dis 2016;18(5):441–458.
3. Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I, Pascual M, Herreros D, Garcia-Olmo D. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis 2007;22(12):1459–1462
4. Mennigen R, Laukotter M, Senninger N, Rijcken E. The OTSC(R) proctology clip system for the closure of refractory anal fistulas. Tech Coloproctol 201519(4):241–246
5. Prosst RL, Joos AK, Ehni W, Bussen D, Herold A. Prospective pilot study of anorectal fistula closure with the OTSC Proctology. Colorectal Dis 2015;17(1):81–86
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