Adecuas: una herramienta digital para la valoración de la práctica clínica

Datos generales

Otros (explicar).

Servicio de Medicina Preventiva y Salud pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, FISABIO, UMH.
Comunidad de Madrid
Madrid

Autor/es:
Jorge de Vicente Guijarro, José Lorenzo Valencia Martín, José Joaquín Mira Solves, César Fernández Peris, Jesús María Aranaz Andrés

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Área de salud

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Gestión Sanitaria

Público al que se dirige: Profesionales sanitarios

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
La inadecuación sanitaria, definida como la prestación de servicios injustificados, constituye un importante problema de Salud Pública y de Gestión Sanitaria, tanto por comprometer la sostenibilidad del sistema sanitario, como por incrementar los riesgos para los pacientes. Para disminuir este tipo de inadecuación, el primer paso consiste en identificar bajo qué circunstancias un procedimiento está prescrito justificada o injustificadamente, lo cual permitirá, posteriormente, medir su frecuencia y diseñar posibles estudios de intervención.

Establecer los criterios de adecuación, que justifican la indicación de un procedimiento de acuerdo a unas circunstancias determinadas, es una tarea compleja y exigente que requiere evaluar dimensiones tan diversas como la eficacia, la seguridad, el coste-efectividad e, incluso, la disponibilidad de recursos. Su enfoque transversal y su análisis integral de las prestaciones sanitarias posicionan la Evaluación de Tecnologías Sanitarias como un elemento imprescindible y de calidad para todo sistema sanitario.

Sin embargo, pese a sus numerosos e importantes beneficios, la Evaluación de Tecnologías Sanitarias también presenta ciertas limitaciones relevantes:

1. Recursos: una correcta evaluación de tecnologías sanitarias requiere de una importante inversión inicial para la captación de especialistas en la materia y para la adquisición y conformación de equipos de trabajo en red. Igualmente, para poder realizar los estudios de seguridad, efectividad, comparación entre alternativas y evaluación económica, se requerirá el acceso a las principales fuentes bibliográficas, no siempre disponibles en abierto.

2. Equipo de trabajo: la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, a lo largo de sus diferentes fases, requiere de un alto grado de especialización en sus profesionales. Son necesarios perfiles sanitarios con un nivel elevado de conocimientos técnicos en metodología de la investigación y de evaluación económica. Estos son, a su vez, perfiles altamente demandados en el mercado de trabajo, tanto por instituciones públicas como por privadas. Todo ello define la dificultad para establecer grupos de trabajo especializados en Evaluación de Tecnologías.

3. Coste: aunque a largo plazo se ha demostrado eficiente y beneficioso para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, la significativa cantidad de recursos requeridos, junto con la dificultad de captación de perfiles especializados, hacen que la Evaluación de Tecnologías suponga un coste económico inicial considerable.

4. Tiempo: el abordaje de las diferentes dimensiones (seguridad, efectividad, coste económico, etc.) requiere de un tiempo de trabajo largo, que puede llegar a comprender varios años desde su comienzo hasta que el informe final llega a ser publicado y difundido.

5. Vigencia: los informes de Evaluación de Tecnologías son capaces de incluir y analizar la evidencia científica de todos aquellos estudios que se encontraban publicados o accesibles en una fecha determinada. No obstante, todos los estudios posteriores no pueden verse reflejados en el mismo, por lo que un informe pierde vigencia desde el mismo momento en que se genera una nueva evidencia al respecto. Existen distintos proyectos de Evidencia Viva (Live Evidence) que tratan de paliar esta situación, pero aún se encuentran en fase de validación.

6. Falta de evidencia: las características y objetivos de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias hacen que los procedimientos que más podrían beneficiarse de su aplicación son aquellos más innovadores y que aún se encuentran en fase de validación o pre-implantación. Sin embargo, de manera casi paradójica, son justamente estos procedimientos los que disponen de un menor nivel de evidencia científica, como consecuencia del menor número de estudios que se han realizado sobre los mismos. Esto implica que algunos de los beneficios de la Evaluación de Tecnologías no encuentren su traslación a corto plazo en la práctica clínica real y que lleguen a adoptarse procedimientos incluso antes de que se hayan demostrado costo-efectivos.

En este contexto, se estableció una colaboración entre el Servicio de Medicina Preventiva y Salud pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal, el Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), la Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria Biomédica de la Comunitat Valenciana (FISABIO) y la Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH), que resultó en el desarrollo de la aplicación digital para Smartphone (App) Adecuas. Esta herramienta permite evaluar un procedimiento sanitario tras valorar diferentes enunciados relacionados con su seguridad, su efectividad, las preferencias del paciente y su impacto en materia de gestión sanitaria.

En contraposición a las limitaciones anteriores, Adecuas permite valorar una práctica clínica con el único recurso de una App, sin necesidad de un equipo de trabajo, de manera gratuita y de forma prácticamente inmediata. Así mismo, también es un recurso replicable, accesible y de fácil utilización. Aunque no pretende sustituir a una Evaluación de Tecnologías Sanitarias al uso, que siempre será más precisa en sus conclusiones y constituye una actividad sanitaria imprescindible, esta solución la complementa, suponiendo una ayuda a la toma de decisiones y una invitación a la reflexión sobre las posibles consecuencias negativas de la sobreutilización.

Puesta en marcha

App Adecuas: Ayuda para la Toma de Decisiones en la Práctica Clínica:

Adecuas es una App para Smartphone diseñada para orientar al profesional sobre la adecuación de prácticas clínicas y de decisiones en el ámbito sanitario que, a su vez, sirve también para concienciarle sobre los riegos y consecuencias de indicar procedimientos injustificados.

Su desarrollo se ha efectuado desde los campos de Investigación en Seguridad del Paciente e Investigación en Sistemas de Salud, y se ha inspirado en las corrientes Less is More y Right Care, así como en las iniciativas Choosing Wisely, Do Not Do, o Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España, que tratan de reducir la Sobreutilización del Sistema Sanitario y la Variabilidad de la Práctica Clínica.

Esta herramienta constituye un sistema de valoración que integra diversas metodologías de evaluación de prácticas clínicas. A través de ella, se persigue:

• Facilitar la sistematización de la evaluación de la práctica clínica por el profesional sanitario.
• Transmitir al profesional sanitario la importancia de integrar las siguientes cuatro dimensiones como elementos fundamentales para una correcta adecuación clínica:
- Beneficio clínico.
- Seguridad del paciente y del profesional.
- Preferencias y autonomía del paciente.
- Gestión e impacto en el sistema sanitario.
• Concienciar al profesional sanitario sobre las posibles consecuencias de una falta de adecuación de la práctica clínica.

Para su desarrollo, se llevó a cabo un estudio previo de diferentes metodologías de evaluación de procedimientos y tecnologías sanitarias como Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE); Institute for Clinical and Economic Review (ICER); Comparative Effectiveness Research (CER); National Health System Shared Decision Making; Culture, Oversight accountablity, System support, and Training Framework (COST Framework), Harding Center for Risk Literacy; PriTec, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (AVALIA-t).

Para su utilización, el usuario debe identificarse, introduciendo algunos datos profesionales como años de experiencia laboral y ámbito de especialización. Una vez registrado, podrá comenzar con una nueva evaluación. Como la herramienta ha sido diseñada mediante preguntas estándar aplicables a cualquier procedimiento sanitario, no existen limitaciones respecto a qué tecnología evaluar, siendo esta de libre elección. Una vez seleccionada, el usuario es trasladado a nueva ventana con un total de 20 enunciados, 4 por cada una de las dimensiones a analizar: “Beneficio Clínico”, “Seguridad del paciente y del profesional”, “Preferencias y autonomía del paciente” y “Gestión e impacto en el sistema sanitario”. Cada una de estas 4 dimensiones se divide, a su vez, en 5 enunciados más concretos; y cada uno de estos enunciados debe ser evaluado en una escala de 5 valores, de “Muy en desacuerdo” a “Muy de acuerdo”. A continuación, se detallan las 4 dimensiones con sus respectivos enunciados.

A. BENEFICIO CLÍNICO:

A.1. El procedimiento se dirige a problemas de salud que comportan un impacto importante en mortalidad, morbilidad, discapacidad o calidad de vida.
A.2. Aplicar este procedimiento modifica de forma importante la evolución clínica del paciente o de la población diana.
A.3. El beneficio de su realización afecta a la mayoría de los pacientes o de la población, y no solo a un subgrupo pequeño de sujetos.
A.4. La calidad de la evidencia sobre los beneficios del procedimiento es bastante sólida y contrastada.
A.5. Los beneficios previstos a medio y largo plazo son clínicamente importantes (no sólo estadísticamente significativos) respecto a otras alternativas.

B. SEGURIDAD:

B.1. El procedimiento requiere intervenciones invasivas o agresivas para su realización.
B.2. Se han descrito eventos adversos importantes a corto, medio o largo plazo causados por la aplicación de este procedimiento.
B.3. Existe evidencia suficiente que descarta riesgos relevantes derivados de aplicar este procedimiento en colectivos de especial vulnerabilidad (embarazo, pediatría, comorbilidades, enfermos crónicos).
B.4. Realizar este procedimiento puede conllevar daños potenciales importantes en el personal sanitario.
B.5. La interpretación de los resultados, ya sean diagnósticos o en salud, pueden presentar una alta variabilidad interpersonal por ser sujeto dependientes. En procedimientos diagnósticos, esto puede derivar en falsos positivos o falsos negativos; en procedimientos terapéuticos, en altas prematuras o reingresos evitables.

C. PREFERENCIAS DEL PACIENTE:

C.1. Este procedimiento es la alternativa más aceptable o deseable para los pacientes o la población de intervención respecto a otras opciones.
C.2. Existen recursos informativos adecuados y adaptados para explicar al paciente y familiares en qué consiste la técnica de realización del procedimiento (incluyendo, de existir, información sobre una posible preparación preoperatoria o de cuidados postoperatorios).
C.3. El paciente o la población de intervención pueden comprender de forma sencilla los beneficios que conlleva realizar este procedimiento.
C.4. El paciente o la población de intervención pueden comprender de forma sencilla los riesgos potenciales que comporta realizar este procedimiento.
C.5. Las guías o recomendaciones de práctica clínica recogen alternativas a adoptar en caso de que el paciente no desee realizar esta intervención.

D. IMPACTO EN GESTIÓN:

D.1. Aplicar este procedimiento requiere una inversión costosa en infraestructura, equipamiento y/o coste de fungible, mantenimiento o recursos humanos (incluyendo la crear nuevas unidades o la coordinación de nuevos equipos multidisciplinares).
D.2. Realizar este procedimiento requiere un periodo de formación y entrenamiento (conocimientos y habilidades) prolongado.
D.3. Aplicar este procedimiento comporta un impacto negativo importante a nivel ético, social, cultural y/o legal.
D.4. La adherencia y la realización adecuada de la intervención es considerable, y no se han descrito dificultades potenciales importantes para su implementación en la práctica clínica.
D.5. Realizar este procedimiento conlleva la generación de residuos medioambientales o presenta una baja eficiencia energética.

A nivel interno, la herramienta asigna puntuaciones bajas a los enunciados en los que el grado de acuerdo seleccionado es desfavorable a la indicación del procedimiento; y puntuaciones altas a los enunciados en los que el grado de acuerdo seleccionado es favorable a la indicación. Por tanto, de forma global, se evalúan 20 enunciados, resultando en una puntuación total de entre 20 y 100 puntos, por procedimiento analizado. En base a la puntuación obtenida, una práctica se clasificará como:

• Inadecuada (menor de 45 puntos).
• Intermedia (entre 46 y 75 puntos).
• Adecuada (mayor de 75 puntos).

Una vez completada una evaluación, esta se guarda en el historial de la App, de manera que el usuario podrá iniciar una nueva o revisar las anteriores.

Complementariamente, la difusión de esta App ha sido acordada como uno de los objetivos a cumplir dentro de esta anualidad por el Comité de Adecuación de la Práctica Clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Para ello, miembros de este comité impartirán sesiones clínicas en las diferentes unidades del hospital, así como también se difundirá mediante listas de correo electrónico y a través de los recursos de la biblioteca.

Cabe destacar que la Herramienta Adecuas posee un registro de propiedad intelectual con fecha del 29 de abril de 2021, licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 y Número de registro 2104297674635. En la siguiente página web se encuentran las instrucciones para la descarga de la app en Android e iOS: https://appandabout.es/app_adecuas/

Impacto previsto

Impacto en salud: 2
Impacto socio-sanitario: 2
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 2

Resultados

Esperados

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. La App Adecuas recopilará todas las evaluaciones que hayan realizado los diferentes usuarios. Esto permitirá llevar a cabo análisis de los resultados tanto de manera global como estratificada según experiencia laboral del participante, su especialidad o el tipo de procedimiento sanitario evaluado. Además, la App incluye sistemas automáticos de medición en tiempo real. Los perfiles de administrador podrán acceder a un cuadro de mandos en el que se visualizarán indicadores de valores absolutos y relativos de puntuaciones para cada dimensión analizada. Con ello, se podrá explorar el grado de idoneidad de cada procedimiento.

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
El sistema de evaluación de Adecuas fue presentado y analizado, por primera vez, en el curso precongreso Sobreutilización y prácticas clínicas innecesarias: Métodos para su evaluación, realizado el 11 de septiembre de 2018 en Lisboa, en la XXXVI Reunión Anual de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) y XIII Congresso da Associação Portuguesa de Epidemiologia (APE). Tal curso impartido por miembros del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal y con la colaboración de personal investigador de la Universidad Miguel Hernández de Elche (Alicante). Para facilitar la utilización de la App y realizar una valoración más precisa del procedimiento, se revisó pormenorizadamente cada uno de los enunciados, asegurando la inexistencia de posibles ambigüedades o de dobles sentidos en su redacción. Como resultado, Adecuas integra las dimensiones más importantes para valorar la adecuación de una práctica clínica (“Beneficio Clínico”, “Seguridad del paciente y del profesional”, “Preferencias y autonomía del paciente” y “Gestión e impacto en el sistema sanitario”). Esto lo posiciona como una herramienta completa y transversal, capaz de evaluar un procedimiento más allá de los parámetros tradicionales de efectividad y seguridad.

Propuestas de mejora

La App Adecuas no trata de reemplazar un proceso de Evaluación de Tecnologías al uso, cuyos resultados serán siempre más completos y vinculantes. Es, más bien, una herramienta que permite facilitar y sistematizar la toma de decisiones clínicas, cuyo principal valor reside en su simplicidad, accesibilidad y facilidad de uso. En ese sentido, cualquier desarrollo o actualización posterior debe respetar estas características distintivas de la herramienta.

En la App, se incorporarán mejoras de diversa índole, entre las que se encontrarán:

1. Actualización constante y rigurosa del software, incluyendo sistemas de comparación de procedimientos.
2. Actualización de la interfaz en función del perfil mayoritario de los usuarios y de la retroalimentación que estos proporcionen.
3. Realización de una adaptación transcultural para, posteriormente, iniciar una nueva fase de difusión internacional en países latinoamericanos.
4. Traducción a lengua inglesa para su difusión en países anglosajones.

Igualmente, una vez se haya alcanzado un tamaño muestral suficiente, se realizarán análisis globales y estratificados de los resultados. Posteriormente, esta experiencia será adaptada para la elaboración de un artículo científico que será remitido a una revista internacional indexada en el primer cuartil de su área según la clasificación Journal Citation Reports (JCR).

Observaciones

Aunque el formulario exige elegir una opción cerrada, el ámbito de aplicación de este proyecto es multidisciplinar e internacional. Su utilidad es extensible a todas las especialidades y para la totalidad de los profesionales sanitarios, incluyendo especialmente el ámbito de la gestión sanitaria y de la toma de decisiones. Igualmente, aunque se haya desarrollado como una colaboración entre centros sanitarios de la Comunidad de Madrid y la Comunidad Valenciana, su uso puede resultar beneficioso tanto a nivel nacional como internacional (teniendo en cuenta su futura adaptación transcultural y traducción a lengua inglesa).

Cabe destacar la experiencia y la producción científica del equipo investigador en el campo de la sobreutilización sanitaria, avalada por la adjudicación de varios proyectos nacionales competitivos, con resultados de gran calidad, relevancia y difusión nacional e internacional, lo cual garantiza la consecución de objetivos en tiempo y forma. Prueba de ello son las publicaciones científicas referenciadas en el apartado de ‘Bibliografía’, y la formación de personal investigador que ha obtenido el grado de doctor en esta materia.

Ficheros adjuntos

Bibliografía

Publicaciones del grupo de investigación:

Cheikh-Moussa, K., Caro Mendivelso, J., Carrillo, I., Astier-Peña, M. P., Olivera, G., Silvestre, C., Nuín, M., & Mira, J. J. (2022). Frequency and estimated costs of ten low-value practices in the Spanish primary care: a retrospective study. Expert opinion on drug safety, 1–9. Advance online publication. https://doi.org/10.1080/14740338.2022.2026924

Mira, J. J., Carrillo, I., Pérez-Pérez, P., Astier-Peña, M. P., Caro-Mendivelso, J., Olivera, G., Silvestre, C., Nuín, M. A., Aranaz-Andrés, J. M., & on behalf the SOBRINA Research Team (2021). Avoidable Adverse Events Related to Ignoring the Do-Not-Do Recommendations: A Retrospective Cohort Study Conducted in the Spanish Primary Care Setting. Journal of patient safety, 17(8), e858–e865. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000830

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Vicente-Guijarro, J., Valencia-Martín, J. L., Fernández-Herreruela, C., Sousa, P., Mira Solves, J. J., Aranaz-Andrés, J. M., & SOBRINA Working Group (2022). Surgical Error Compensation Claims as a Patient Safety Indicator: Causes and Economic Consequences in the Murcia Health System, 2002 to 2018. Journal of patient safety, 18(4), 276–286. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000917

Martín-Delgado, J., Carrillo, I., & Mira, J. J. (2020). Reclamaciones por la negativa del médico de primaria a aceptar una petición del paciente [Outcome of complaints by patients due to the refusal of Primary Care Physicians to agree to a treatment request]. Journal of healthcare quality research, 35(2), 113–116. https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2019.10.002

Sobreutilización:

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Volpp KG, Loewenstein G, Asch DA. Choosing wisely: low-value services, utilization, and patient cost sharing. JAMA. 2012 Oct 24;308(16):1635-6. doi: 10.1001/jama.2012.13616. PMID: 23093160; PMCID: PMC3994996.

Evaluación de Tecnologías Sanitarias:

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., Williams, J. W., Jr, Kunz, R., Craig, J., Montori, V. M., Bossuyt, P., Guyatt, G. H., & GRADE Working Group (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ (Clinical research ed.), 336(7653), 1106–1110. https://doi.org/10.1136/bmj.39500.677199.AE

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