PROYECTO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA EN EL PACIENTE FRAGIL

Datos generales

Experiencia en el área de tratamiento clínico.

Hospital Universitario y Politécnico La Fe
Comunidad Valenciana
Valencia

Autor/es:
Inmaculada Ortiz Polo, Adolfo del Val Antoñana

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Medicina digestiva

Público al que se dirige: Profesionales sanitarios

Tiempo de desarrollo: Una semana

Objetivo y necesidad que cubre:
El proyecto Hemorragia digestiva baja (HDB) en el paciente frágil se encuentra enmarcado dentro de las prácticas de “No Hacer”, ya que pretende disminuir el exceso de intervenciones inapropiadas, así como potenciar un conjunto de prácticas de valor que mejoran la evolución clínica y seguridad del paciente además del coste sanitario.
Este proyecto clínico nace ante la necesidad de mejorar el manejo de la HDB en pacientes de edad avanzada o con grandes comorbilidades, en las salas de hospitalización. El objetivo final sería homogeneizar la práctica clínica, reduciendo las exploraciones invasivas y mejorando los resultados en salud. Se trata de un conjunto de intervenciones estructuradas en 5 pilares:
1) Valorar el índice de fragilidad de los pacientes que ingresan por HDB
2) Evitar exploraciones invasivas y sus complicaciones
3) Disminuir la estancia hospitalaria
4) Recuperación precoz de la anemia
5) Evitar el reingreso

DETECCIÓN Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La hemorragia digestiva (HD) es una de las principales causas de ingreso hospitalario (1). Hay un aumento significativo de la incidencia de HDB (2), relacionado con el envejecimiento de la población y un mayor uso de fármacos como aspirina, AINE, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes (3).

Es importante señalar que el paciente anciano tiene más riesgo de complicaciones tras una HDB por predisposición a eventos trombóticos, complicaciones por desnutrición y disfunción hepática y/o renal, por lo que el manejo de estos pacientes es complejo (4).
Es muy importante realizar una historia completa sobre enfermedades cardiopulmonares preexistentes, enfermedad hepática, insuficiencia renal, cirugías previas y consumo de medicamentos. La morbimortalidad asociada a la HDB también está relacionada con la descompensación de las enfermedades crónicas del paciente secundaria a la inestabilidad hemodinámica provocada por la pérdida, habitualmente importante, de sangre. Esto hace necesario optimizar el manejo de la anemia (5), priorizando una política de transfusión restrictiva y administrando ferroterapia intravenosa precozmente en pacientes frágiles hemodinámicamente estables con niveles de Hb ≥ 80 g/L.

Los pacientes con HDB deben someterse a una evaluación precoz del tracto digestivo bajo mediante colonoscopia, sin embargo, en personas de edad avanzada y/o con fragilidad hay un mayor riesgo de eventos adversos. La prevalencia poblacional de fragilidad en personas > 65 años se estima del 10% (6). Aunque la prevalencia de las patologías crónicas es mayor la relevancia de su detección es muy baja, ya que el paciente obtendrá poco o ningún beneficio, por no existir opciones terapéuticas, o porque no se espera que el tratamiento mejore la calidad de vida o la supervivencia. Por otra parte, una complicación de la técnica endoscópica puede ser extremadamente grave (7). Por lo tanto, el riesgo-beneficio de los tratamientos endoscópicos puede llegar a ser claramente negativo y la fragilidad extrema contraindicaría todos los procedimientos endoscópicos. La Escala de Fragilidad Clínica (Tabla 1), es una forma muy fácil de determinar el grado de fragilidad y ha sido validado como predictor de efectos adversos en personas mayores (8,9). Los pacientes con niveles de fragilidad 7-8-9 (fragilidad grave, condición muy grave y/o terminal) son solo candidatos a enfoques diagnósticos menos invasivos que la colonoscopia (10).
La tomografía computerizada (TC) helicoidal puede ser una buena herramienta de diagnóstico en hemorragia digestiva baja(11), no invasiva y por tanto óptima para pacientes con altos niveles de fragilidad.

Puesta en marcha

El proyecto Hemorragia digestiva baja (HDB) en el paciente frágil requiere activar una serie de pasos claves coordinados por la sección de Gastroenterología. Es necesario crear un equipo multidisciplinar para iniciar un proceso de toma de decisiones compartidas, formado por:
• Gastroenterología
• Enfermería
• Radiología
• Farmacia
• Hemostasia
• Cardiología
• Neurología
• Nutrición
• Rehabilitación
• Unidad de Hospitalización Domiciliaria
• Trabajo social
• Atención Primaria

El núcleo asistencial de la sección de Gastroenterología de la sala de hospitalización del Hospital La Fe está formado por 7 gastroenterólogos y equipos de 3 enfermeras en turnos de 12 h, así como 1 adjunto y 1 residente en jornada de guardia presencial durante 24h.
La cartera de servicios cubre todo el espectro de pacientes con hemorragia digestiva e incluye actividad asistencial en la consulta externa y en la planta de hospitalización.
Para dar cobertura a estas necesidades asistenciales, la unidad se integra en un proceso multidisciplinario amplio junto con otras unidades de medicina digestiva (motilidad, endoscopia, hepatología), otros servicios hospitalarios (urgencias, radiología, cirugía general y medicina intensiva) y colabora estrechamente con otros servicios y unidades hospitalarias como medicina interna, urgencias, hospitalización a domicilio, fisioterapia, nutrición, farmacia, trabajo social y atención primaria.

FASES DEL PROCESO ASISTENCIAL Algoritmo 1 y 2:
1ª FASE: EVALUACIÓN DE LA FRAGILIDAD
Se realizará una valoración del paciente por enfermería aplicando la escala de fragilidad clínica (Tabla 1).
El gastroenterólogo realizará una evaluación clínica.
2ª FASE: DIAGNÓSTICO
Pacientes con gran fragilidad (niveles de fragilidad 7-8-9) se les solicitará una TC abdominopélvica con carácter preferente para evitar los riesgos de la colonoscopia.
Se informará al paciente y familiares de los motivos de esta decisión y se recogerá el consentimiento informado.
3ª FASE: TERAPÉUTICA
Priorizar la movilización precoz y nutrición del paciente.
Tratamiento de la anemia aguda priorizando la ferroterapia intravenosa mediante hierro carboximaltosa.
4ª FASE PREALTA
Revisar factores de recidiva precoz: comorbilidad, tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes y consumo de AINE.
Revisión junto a la Unidad de Hemostasia, Cardiología y Neurología de la indicación de continuar tratamiento antiagregante plaquetar y/o anticoagulante. En caso de que la decisión sea la continuidad, establecer con precisión la forma, el momento y la utilización de terapia puente para evitar eventos tromboembólicos.
5ª FASE SEGUIMIENTO
Seguimiento del paciente, tanto clínico como analítico, con la ayuda de:
• Atención Primaria
• Consultas Externas de Gastroenterología: presencial o no presencial
• Hospital de día para completar el tratamiento de la anemia mediante ferroterapia intravenosa
• Unidades de hospitalización domiciliaria de los diferentes departamentos

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3

Resultados

Esperados

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Los indicadores con los que mediremos nuestros resultados serán los siguientes : • Número de colonoscopias evitadas • Número de complicaciones postcolonoscopia evitadas, comparando con grupo control • Número de transfusiones evitadas, comparando con grupo control • Exacerbaciones de las comorbilidades • Estancia hospitalaria • Mortalidad hospitalaria • Tiempo de recuperación (días) de la anemia posthemorrágica

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
El objetivo es una mejora contínua del proceso asistencial. Optimizar el manejo terapéutico de la hemorragia digestiva baja y adaptarlo a las características individuales del paciente frágil. Finalmente reducir la variabilidad de la práctica clínica en esta patología realizando acciones basadas en valor en este perfil de pacientes frágiles y haciendo un manejo multidisciplinar que agilice la resolución del proceso

Propuestas de mejora

• Elaboración de la guía hospitalaria para el manejo de la hemorragia digestiva baja en el paciente frágil
• Aplicación de la escala de fragilidad a todos los pacientes a su ingreso
• Curso formativo para médicos residentes y facultativos para la adquisición de habilidades en el manejo de paciente frágil

Observaciones

Tras años de experiencia venimos observando complicaciones graves derivadas de exploraciones invasivas en pacientes frágiles que han ingresado por hemorragia digestiva. Es necesario implementar guías de práctica clínica que prioricen más la valoración global del paciente, teniendo en cuenta la fragilidad, comorbilidad y calidad de vida

Ficheros adjuntos

Documento 1
Documento 2
Documento 3
Documento 4

Bibliografía

1. Lanas A, García‐Rodríguez LA, Polo‐Tomás M, Ponce M, Alonso‐Abreu I, Perez‐Aisa MA, et al. Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice. Am J Gastroenterol. 2009;104(7):1633–41. https://doi.org/10.1038/ajg.2009.164
2. Lanas A, García‐Rodríguez LA, Polo‐Tomás M, Ponce M, Quintero E,Perez‐Aisa MA, et al. The changing face of hospitalisation due to gastrointestinal bleeding and perforation. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(5):585–91. https://doi.org/10.1111/j.1365‐2036.2010.04563.x
3. Guo CG, Zhang F, Wu JT, Cheung KS, Li B, Law SYK , et al. Divergent trends of hospitalizations for upper and lower gastrointestinal bleeding based on population prescriptions of aspirin, proton pump inhibitors and Helicobacter pylori eradication therapy. United European Gastroenterol J.2021;9:543–551. https://doi.org/10.1002/ueg2.12067
4. Chung H, Mutch MG. Special Considerations in the GI Bleeding Patient Clin Colon Rectal Surg 2020;33:35–41.
5. Oakland K, Chadwick G, East JE, Guy R, Humphries A, Jairathet V, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of GastroenterologyGut 2019;0:1–14. doi:10.1136/gutjnl-2018-317807
6. García-García FJ, Alfaro-Acha A. Fragilidad: de la epidemiología a la clínica. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;45:250-1

7.Neilson LJ, Thirugnanasothy S, Rees CJ. Colonoscopy in the very elderly. Br Med Bull. 2018;127:33-41.

8. Wallis SJ, Wall J, Biram RWS, Romero-Ortuno R. Association of the clinical frailty scale with hospital outcomes. QJM.2015;108:943-9.

9. Basic D, Shanley C. Frailty in an older inpatient population: Using the clinical frailty scale to predict patient outcomes. J Aging Health. 2015;27:670-85

10. Riba F, Guarner-Argente C, Solanes M, Santamaria EF, Garcia-Iglesias P, Machlab S, et al. Indicaciones y evaluación del riesgo de las exploraciones endoscópicas en personas de edad avanzada o frágiles. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia y la Societat Catalana de Medicina de Família i Comunitària. Gastroenterol Hepatol 2022; 45: 799-804 doi:10.1016/j.gastrohep.2022.03.004.

11.Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris JC, Sergent G. Helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding . Eur Radiol 2003;13 ( ):114 – 117.