No demorar más de 48 horas la cirugía de fractura de fémur en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales directos
Datos generales
Experiencia en el área de cirugía.
Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí
Cataluña
Barcelona
Autor/es:
Eva Bassas, Joan Vilanova, Alejandra Williams, Ana Tejedor, Carmen Deiros
Descripción
Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital
Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades
Área de especialidad médica: Anestesiología y Reanimación
Público al que se dirige: Profesionales sanitarios
Tiempo de desarrollo: Más de dos meses
Objetivo y necesidad que cubre:
La fractura de fémur tiene una elevada prevalencia a nivel mundial. La gran mayoría de fracturas son tributarias de tratamiento quirúrgico. La cirugía precoz en las primeras 48 horas ha demostrado una disminución del dolor postoperatorio y de las complicaciones postoperatorias, como el riesgo de delirio, infección de tracto urinario, problemas respiratorios, tromboembolismo venoso y úlceras por decúbito. También permite una mejor recuperación funcional y se asocia a una disminución de la estancia media, así como a una disminución de la mortalidad a corto y largo plazo.
Debido al envejecimiento de la población, gran parte de estos pacientes presenta patología de base que precisa tratamiento con medicación antitrombótica (antiagregante plaquetario, anticoagulante antivitamina K o anticoagulante oral directo). Todos estos fármacos alteran la hemostasia de cara a la cirugía. Por ello, tradicionalmente, la toma de medicación antitrombótica ha sido motivo de demora de la cirugía más allá de las primeras 48 horas, al priorizarse la recuperación de la competencia hemostática frente a la cirugía precoz.
En los últimos años, la solidez de la evidencia sobre los beneficios de la cirugía precoz de fractura de fémur ha supuesto un cambio en el manejo perioperatorio de los pacientes con fractura de fémur en tratamiento antitrombótico, considerándose prioritario facilitar la cirugía en las primeras 48 horas también en este grupo de pacientes.
Sensibilizados con el impacto positivo de la cirugía precoz en la fractura de fémur, en nuestro centro disponemos de un grupo de trabajo interdisciplinar muy activo, que actualiza regularmente el protocolo de actuación en base a la última evidencia científica disponible, a nivel internacional y nacional. Des de 2018, siguiendo las recomendaciones de los británicos y de la Sociedad Catalana de Anestesiología, los pacientes en tratamiento antiagregante (AAG) o anticoagulante tipo antivitamina K (AVK) con fractura de fémur no se demoran más allá de 48 horas con motivo de la toma preoperatoria de estos fármacos.
Más controvertido ha sido poder intervenir en las primeras 48 horas a los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD). Los ACOD se introdujeron en el mercado en el año 2010 y, por tanto, había poca experiencia clínica sobre su manejo perioperatorio. Durante este tiempo, identificar el momento óptimo des del punto de vista hemostático para afrontar con seguridad la cirugía de fractura de fémur dentro de las primeras 48 horas ha sido un reto para los clínicos.
La publicación de recomendaciones internacionales al respecto, nos llevó a la redacción del documento “Manejo perioperatorio de medicación antitrombótica en el paciente con fractura de fémur”, donde la principal novedad ha sido la actualización del manejo de los ACOD. De esta forma, todos los pacientes en tratamiento antitrombótico, incluido en tratamiento con ACOD, pueden beneficiarse de la cirugía precoz en las primeras 48 horas. Dicho documento fue aprobado en mayo de 2023 y presentado en sesión a los servicios implicados (Anestesiología, Traumatología, Geriatría) para su implementación. De esta forma, la toma de ACOD \"per se\" no supone privar a este grupo de pacientes del beneficio de la cirugía precoz, con seguridad respecto el punto de vista hemostático. En resumen, el objetivo ha sido facilitar la cirugía precoz de fractura de fémur en las primeras 48 horas de forma segura, en el grupo de pacientes que están en tratamiento con anticoagulantes orales directos.
Puesta en marcha
En nuestro centro se dispone de un grupo de trabajo interdisciplinar sobre el manejo de la fractura de fémur desde 2011. Este grupo actualiza los documentos internos en base a la literatura existente de forma regular. El documento previo databa de 2018, y la actualización de 2021 quedó postpuesta por la situación pandemia COVID. Finalmente, a finales de 2022 se reactiva el grupo.
Se realizó entonces una revisión exhaustiva de la literatura, utilizando como palabras clave (direct anticoagulant) AND (hip fracture) AND (early surgery) en Pubmed, en el período comprendido entre 2018-2023. Además, se han revisaron las últimas publicaciones al respecto a cargo de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) y The National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Tras la actualización del documento, se hizo hincapié en la difusión del nuevo documento y los cambios incorporados respecto a la versión previa, con sesiones de servicio a Geriatria, Anestesiologia y Traumatología. Además, hemos auditado el grado de adhesión a las nuevas recomendaciones sobre facilitar la cirugía en las primeras 48 horas en los pacientes con anticoagulantes orales directos. Para ello, hemos realizado un análisis observacional descriptivo retrospectivo donde se recoge el cumplimiento del ítem “cirugía fractura de fémur en las primeras 48 horas” (SI/NO) en todos los pacientes en tratamiento con anticoagulante oral directo que han sido atendidos en nuestro centro. Se han revisado los datos correspondientes al año 2022 (en este año, nos guiábamos por otra versión más antigua del documento con recomendaciones distintas para los ACOD), al año 2023 (a finales de mayo se publica la actualización del documento) y del año 2024 (el primer año tras la implantación del nuevo documento). Todos estos datos se recogen en una matriz de Excel diseñada a tal efecto. Los resultados observados son los siguientes:
- En 2022, un total de 80 pacientes anticoagulados con ACOD fueron intervenidos por fractura de fémur en nuestro centro. De los 80 pacientes, sólo 6 (7.5%) fueron intervenidos en las primeras 48 horas. La gran mayoría, 74 (92.5%) fueron intervenidos más tarde de las primeras 48 horas. Esto se debe a que en 2022 nos regíamos por la anterior versión del protocolo, que aún no contemplaba la cirugía precoz en los pacientes con ACOD.
- En el año 2023, un total de 60 pacientes con ACOD fueron intervenidos en nuestro centro. De todos ellos, 33 (55%) fueron intervenidos en las primeras 48 horas, y un 27 (45%), más tarde. Hay que destacar que el nuevo documento fue publicado en fecha 25/5/2023, por lo que las nuevas recomendaciones que hacían hincapié en no demorar la cirugía y operar en las primeras 48 horas en los pacientes con ACOD, en realidad sólo se aplicaron en el segundo semestre del año.
- El año 2024 corresponde al primer año tras la implementación de la actualización del documento respecto al manejo de los ACOD. A fecha 15/9/2024, en nuestro centro se han intervenido 57 pacientes por fractura de fémur en tratamiento con ACOD. 49 pacientes (85.96%) han sido intervenidos en las primeras 48 horas, y sólo 8 (14%) se operaron más tarde.
En resumen, nuestra experiencia muestra un incremento progresivo del porcentaje de pacientes en tratamiento con ACOD intervenidos en las primeras 48 horas , es decir, un buen seguimiento de las recomendaciones sobre no demorar a los pacientes con fractura de fémur y tratamiento con ACOD. Estos resultados se muestran de forma gráfico en la documentación adjunta.
Impacto previsto
Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3
Resultados
Conseguidos
Recursos utilizados: Espacio/Infraestructuras
¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Sí, disponemos ya del indicador “cirugía fractura de fémur en las primeras 48 horas” (SI/NO) en todos los pacientes en tratamiento con anticoagulante oral directo que han sido atendidos en nuestro centro, como reflejo del grado de adherencia a las recomendaciones de nuestro centro. Se han revisado los datos correspondientes al año 2022 (en este año, nos guiábamos por otra versión más antigua del documento con recomendaciones distintas para los ACOD), al año 2023 (a finales de mayo se publica la actualización del documento) y del año 2024 (el primer año tras la implantación del nuevo documento). Como se ha explicado en el anterior apartado, se ha logrado un incremento de la cirugía precoz en este grupo de pacientes, des del 7.5% (2022) hasta el 85.96% (hasta septiembre 2024 inclusive).
Otros indicadores como las complicaciones postoperatorias, la mortalidad (intrahospitalaria y a 30 días) y la estancia media, se han recogido y se siguen recogiendo, pero aún no se han analizado en espera de incorporar todos los casos que sean tratados durante 2024 previo al análisis.
¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
En nuestra experiencia, los pacientes con fractura de fémur en tratamiento con anticoagulantes orales directos también pueden ser intervenidos en las primeras 48 horas, pudiéndose beneficiar de una mejor recuperación funcional, menor estancia media y menor morbimortalidad.
El desarrollo de un documento interdisciplinar donde participen todas las especialidades que atienden al paciente con fractura de fémur permite trabajar de forma coordinada de cara a facilitar la cirugía en las primeras 48 horas, incluso en este grupo de pacientes.
Des de la implementación de las nuevas recomendaciones sobre cirugía precoz de fractura de fémur en los pacientes en tratamiento con ACOD, el porcentaje de pacientes que se han intervenido de forma precoz se ha incrementado hasta casi un 86% en el año 2024.
Es fundamental hacer difusión del documento y un seguimiento de la adherencia para mantener los resultados.
Propuestas de mejora
Queremos incorporar en el futuro, la valoración del grado de satisfacción del paciente y/o familiares, mediante el diseño de una encuesta. Creemos que la visión del paciente y familiares puede ayudarnos a seguir mejorando la atención al paciente con fractura de fémur.Observaciones
A principio de 2025, presentaremos a los servicios participantes los resultados de la adhesión a la recomendación de no demorar la cirugía de fractura de fémur en pacientes en tratamiento con ACOD, así cómo los resultados clínicos a nivel de morbimortalidad y la repercusión en la estancia media, al facilitar la cirugía precoz en las primeras 48 horas.
Ficheros adjuntos
Documento 1 Documento 2 Documento 3Bibliografía
(1)Griffiths et al. Guidelines for the management of hip fractures 2020. Anaesthesia 2021, 76, 225–237
(2)Document de consens sobre el maneig perioperatori del tractament antitrombòtic en la fractura de maluc, Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor, 2018
(3)Brown et al. Expedited surgery in geriatric hip fracture patients taking direct oral anticoagulants is not associated with increased short-term complications or mortality rates. OTA International (2020) e089
(4)Sierra P et al. Recomendaciones de manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca. Grupo de trabajo de la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Actualización de la Guía de clínica práctica 2018. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.07.003
(5)Vivas D, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
(6) Tarrant el al. Direct Oral Anticoagulants and Timing of Hip Fracture Surgery. J. Clin. Med. 2020, 9, 2200; doi:10.3390/jcm9072200
(7) Xu et al. Effect of oral anticoagulants on hemostatic and thromboembolic complications in hip fracture: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2020;18:2566–2581