AÑADIENDO “VALOR” A LA CRONICIDAD

Datos generales

Experiencia en el área de gestión sanitaria.

Área Sanitaria de Lugo
Galicia
Lugo

Autor/es:
R.Monte Secades, M.Martínez García, JC.Piñeiro Fernández, JA.Fernández Rial, R.Suarez Gil, E.Casariego Vales, LA.Pérez de Llano, R.Malfeito Jiménez

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Medicina Interna, Neumología, Geriatría, Cardiología, Digestivo

Público al que se dirige: Pacientes

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
Dar una respuesta eficaz, sostenible, adecuada y basada en valor es uno de los principales desafíos a los que se enfrenta nuestro Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, nuestro país cuenta con una de las mayores tasas de envejecimiento poblacional y cronicidad de Europa, lo que supone un hándicap a la hora de alcanzar nuestros objetivos.
El aumento de la cronicidad en España llega a afectar a un 77,6% en las personas mayores de 65 años acercándose a un 100% en edades aún más avanzadas, lo que pronostica una congestión del sistema sanitario como una atención deficiente hacia nuestra población.
Aunque a nivel nacional se han puesto en marcha estrategias para hacer frente a esta problemática, la orientación de las mismas está más inclinada hacia la resolución de patologías agudas. La creciente demanda en la asistencia y en los recursos sanitarios pone en evidencia la necesidad de orientarnos hacia nuevas líneas de acción basadas en valor que supongan una real transformación de nuestro sistema sanitario, que se refleje en la mejora de la sostenibilidad, pero sobre todo en la mejora de la calidad de vida de las personas como consecuencia de una mejor gestión centrada en este perfil de pacientes.
Una de las claves de este programa es actuar bajo la estrategia del “no hacer” o lo que es similar, centrarse en acciones que aporten valor, apoyándonos en herramientas de innovación de telemedicina que nos favorezcan la automatización de respuestas.
Para ello se han elaborado estrategias de valor a través de una atención integrada que consiste en un sistema híbrido entre la atención presencial y teleasistencia sanitaria con el objetivo principal de mejorar la calidad de vida del paciente y la disminución de ingresos y urgencias hospitalarias a través de las siguientes acciones:

 Atención integral personalizada: plan de seguimiento compartido entre equipos sanitarios de referencia y paciente.
 Orientación hacia un modelo participativo vs paternalista
 Establecimiento de equipos de referencia sanitarios: evitar duplicidad de citas en consultas externas
 Conciliación terapéutica: evitamos el sobretratamiento farmacológico.
 Priorización de pacientes
 Agilización en la asistencia sanitaria con telemedicina
 Atención inmediata por videoconsultas
 Empoderamiento del paciente hacia su autogestión.
 Prevención de ingresos y visitas a urgencias hospitalarias a través de la atención proactiva
 Detección precoz de descompensaciones
 Promoción del alta hospitalaria precoz con continuidad asistencial por equipo de referencia
 Atención urgente directa con telemedicina
 Coordinación entre atención primaria y hospitalaria: disminuyendo la variabilidad clínica
 Coordinación entre dispositivos hospitalarios (061)
 Regulación de la continuidad asistencial entre niveles

Puesta en marcha

En abril del 2019 se creó un proyecto de atención integral al paciente crónico complejo multiingresador en el distrito centro del área sanitaria de Lugo, centrado en el Hospital de Día de Procesos, en el que se prioriza una atención transversal de los pacientes en el que participan múltiples servicios hospitalarios (Medicina Interna, Geriatría , Neumología, Cardiología, Digestivo) siendo todo el proceso coordinado por una enfermera gestora de casos y en colaboración estrecha con los equipos de atención primaria.
A lo largo de su desarrollo se han incorporado mejoras entre las que se incluyen el desarrollo de un perfil de teleseguimiento domiciliario para este perfil de pacientes y la creación de un comité de atención integrada en el que se consensua un plan asistencial individualizado centrado en el paciente, a través de una revisión conjunta del caso por todos los profesionales de referencia, buscando una atención personalizada, resolutiva y eficiente.

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 2
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 2
Experiencia de usuario: 3

Resultados

Conseguidos

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si.  Número de ingresos hospitalarios  Estancia hospitalaria en caso de ingreso hospitalario  Número de consultas programadas en consultas hospitalarias  Número de consultas programadas en médico de familia/enfermería  Número de consultas programadas/a demanda en HDDPRO médico/enfermería  Número de consultas en el servicio de Urgencias hospitalarias  Número de consultas en el servicio de Urgencias extrahospitalarias (Puntos de  Atención continuada)  Número de fármacos  Índices de calidad de vida  Índices de satisfacción

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
Los resultados de los pacientes incluidos en el programa confirman los beneficios de la utilidad de realizar acciones basadas en valor en este perfil de pacientes crónicos complejos multiingresadores. De media, durante el periodo 2019-2022 han disminuido en un 61,23% los ingresos hospitalarios y las visitas urgencias en un 59,31% en este perfil de paciente.

Propuestas de mejora

Extrapolación a otras Áreas Sanitarias y perfiles de pacientes

Observaciones

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Ficheros adjuntos

Documento 1
Documento 2

Bibliografía

1. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud [Internet]. 2012 [citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: www.msssi.gob.es
2. Viñas González-Zaera C, Fachado A, Prieto AÁ, Luis J, Torres B, Lobeiras CB, et al. Estrategia gallega para la atención a personas en situación de cronicidad.
3. Organización Mundial de la Salud. OMS | Prevención de las enfermedades crónicas. Organización Mundial de la Salud. 2015.
4. Xunta de Galicia. Estrategia Gallega para la atención a personas en situación de cronicidad. 2018;94.
5.. Marco de competencias de las/os enfermeras/os gestoras/es de casos en la atención al paciente con problemas de salud crónicos con complejidad. Documento de trabajo Julio 2021. 2021.
6. Sistema HERMES. Plan de integración asistencial entre Atención Primaria y
Atención Hospitalaria. EOXI Lugo, Cervo y Monforte. Servicio Galego de Saúde,
Xunta de Galicia [Internet]. Disponible en http://hlcal161s/eoxi/index.php/gl/escritorio