Proyecto ATRA-PED: optimización de la atención a los traumatismos pediátricos

Datos generales

Experiencia en el área de diagnóstico.

H. U. Infanta Leonor
Comunidad de Madrid
Madrid

Autor/es:
Sara Suárez Cabezas

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica:

Público al que se dirige: Profesionales sanitarios

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
La patología traumática supone un alto porcentaje de consultas en los Servicios de Urgencias Pediátricos (SUP), representando un 20-30% del total de las visitas. Resulta, además, una causa nada desdeñable de gasto sanitario. Sin embargo, la gran mayoría de los traumatismos valorados en el SUP son considerados como lesiones menores que no requieren ninguna intervención especial. Solo un 20% de los casos son diagnosticados como lesiones mayores, siendo las fracturas el diagnóstico más habitual (hasta un 70% de los mismos).

A pesar de la alta incidencia de lesiones traumáticas menores, existe muy poca evidencia científica sobre el manejo de este tipo de patología en la infancia y apenas existen protocolos actualizados que permitan una práctica clínica homogénea. Los pacientes son, además, atendidos por diferentes especialistas según el centro al que acudan; bien pediatras, traumatólogo/as, cirujano/as o médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria, lo que impide un consenso adecuado.

Nuestro objetivo es la de establecer protocolos actualizados e innovadores que permitan un manejo adecuado de los pacientes con este tipo de patología en los SUP y que se fundamenten en los siguientes pilares:

* NO realizar radiografías en pacientes con bajo riesgo de fractura. Se aplicarán criterios clínicos validados para identificar a los pacientes con alto riesgo de fractura significativa, es decir, aquellos que precisen algún tipo de intervención especial (interconsulta a traumatología, reducción cerrada, aplicación de férula, etc). Se realizará, así mismo, ecografía clínica (ecografía realizada por el facultativo que atiende al paciente en el momento de la consulta) bien para seleccionar los pacientes con más riesgo de presentar fractura o bien con fines diagnósticos, en función de la localización del traumatismo.
* NO realizar inmovilizaciones innecesarias. Por ejemplo, algunas fracturas en población pediátrica no requieren inmovilizaciones totales como férulas o escayolas completas, y otro tipo de patologías, como los esguinces de tobillo leves no requieren directamente, ningún tipo de sujeción.
* Ofrecer a los pacientes y sus familias las opciones de inmovilización disponibles: inmovilizaciones realizadas en la urgencia, fijas, o bien órtesis rígidas o flexibles a adquirir en tiendas especializadas.
* Facilitar información para el inicio de rehabilitación domiciliaria precoz mediante el uso de la tecnología (acceso a vídeos para rehabilitación no supervisada en pacientes que no puedan acceder a fisioterapia).
* NO realizar interconsultas a traumatología innecesarias, así como NO derivar a consultas de traumatología si no es necesario.

Puesta en marcha

El proyecto consiste en varias fases:
o Evaluación de la situación actual: se determinará, mediante estudios de investigación descriptivos, la situación actual del problema. Cuántos pacientes atendemos, cuál es la patología más habitual, cómo suele manejarse, ec. Nos centraremos también en cuál es la opinión de los pacientes y sus acompañantes y sus expectativas respecto a la atención en urgencias.
o Búsqueda de evidencia científica: en relación con criterios clínicos que permitan reducir el número de radiografías solicitadas, aplicabilidad de los criterios clínicos en triaje avanzado por parte del personal de enfermería, uso de ecografía clínica en la valoración de traumatismos y tratamiento de las diferentes patologías traumáticas. En este contexto se está coordinando a nivel nacional la creación de una guía de práctica clínica sobre cuándo solicitar radiografía en traumatismos en pediatría a través del Grupo de Trabajo (GT) de traumatología de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).
o Generación de nueva evidencia científica: este tipo de patología carece en muchas ocasiones de evidencia científica sólida. Es por ello que se han iniciado varios estudios de investigación:
* Finalizados y pendientes de publicación:
- Estudio de intervención en el que se obtiene una reducción del 46.9% de las radiografías de tobillo solicitadas tras aplicar la Regla de Bajo Riesgo de Tobillo o los criterios de Ottawa por parte del personal de enfermería en triaje avanzado.
- Ensayo clínico unicéntrico en el que se comprueba la no inferioridad de no vendar vs vendaje funcional en esguinces leves de tobillo.
* En activo actualmente:
- Ensayo clínico multicéntrico en esguinces leves de tobillo. Vendaje funcional vs no sujeción.
- Ensayo clínico multicéntrico en esguinces moderados de tobillo. Rehabilitación domiciliaria no supervisada vs control.
- Estudio observacional multicéntrico. Elaboración de criterios clínicos para la detección de fracturas significativas en caso de traumatismo en los dedos de la mano.
- Validación de criterios de ‘alto riesgo’ en caso de traumatismo de los dedos de la mano en muestra retrospectiva.
- Estudio de pruebas diagnósticas para determinar la utilidad de la ecografía clínica y la valoración de la almohadilla grasa posterior en la detección de fracturas de codo.
* Pendientes de desarrollo:
- Estudio de pruebas diagnósticas. Aplicación de las reglas SOFAR (Sonographic Ottawa Foot and Ankle Rules) en población pediátrica. Uso de la ecografía clínica en pacientes con traumatismo de tobillo y criterios de Ottawa positivo.
- Estudio de intervención tras aplicación de criterios de Ottawa en traumatismos de rodilla.
o Elaboración de protocolos. Se priorizará la elaboración de los protocolos en función de la frecuencia de la patología. Primero se desarrollarán los protocolos de traumatismo de tobillo, dedos de la mano, muñeca, codo y rodilla.
o Divulgación de protocolos. Se realizará inicialmente una divulgación interna, mediante sesiones conjuntas entre los servicios de pediatría (incluyendo enfermería) y traumatología. Se facilitará los documentos pertinentes, así como algoritmos de consulta rápida para triaje de enfermería. La guía de práctica clínica que se está coordinando se publicará a nivel nacional y se divulgará a través de la SEUP y la Asociación Española de Pediatría (AEP). Los resultados obtenidos en los estudios de investigación iniciados, así como los resultados obtenidos tras la implementación de los protocolos, se compartirán en congresos nacionales. Participación en la futura elaboración de protocolos específicos y de un manual fomentado por el GT de traumatología de la SEUP (ya realizado y pendiente de publicar el protocolo general de traumatismos periféricos de la SEUP).
o Formación: se ha realizado ya a nivel del servicio un curso de ecografía clínica en el que se incluye la detección de fracturas. Este mismo curso se ha integrado en la formación de los nuevos MIR durante su rotación en urgencias. Así mismo, se realizarán talleres específicos periódicos (por ejemplo, exploración ecográfica de antebrazo distal) que acompañarán a la implementación de los protocolos. Se realizarán, así mismo, talleres de exploración física y de interpretación radiográfica por localizaciones. Se plante realizar en un futuro cursos de ecografía clínica para personal de otros centros sanitarios.
o Revisión de resultados: se realizará un seguimiento tras la divulgación de los protocolos para comprobar la correcta implementación de los mismos. Para ello se ha modificado los formularios informatizados de urgencias para poder realizar una adecuada gestión de los datos. Así mismo, se elaborará unos indicadores de calidad objetivo que permitan realizar dicho seguimiento y monitorear el cumplimiento de las recomendaciones.

Hasta el momento se ha avanzado en el desarrollo del protocolo de traumatismo de tobillo, con lo que hemos conseguido reducir el número de radiografías solicitadas en un 50% aproximadamente y reducir el número de vendajes innecesarios realizados en urgencias a menos del 5%. Además, se ha elaborado un documento para pacientes en conjunto con el equipo de rehabilitación, para la realización de rehabilitación domiciliaria. Mediante unos códigos QR, los pacientes con esguinces de tobillo moderados o de repetición pueden acceder a una serie de vídeos subidos a la plataforma Youtube para iniciar dicha rehabilitación no supervisada (ver en documentos adjuntos).

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3

Resultados

Conseguidos

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Se han modificado los formularios informatizados de urgencias para poder obtener los datos necesarios para el análisis antes y después de aplicar una intervención. Se elaborarán unos indicadores de calidad para su revisión de forma semestral para comprobar la adecuada aplicación de los protocolos. o % de radiografías solicitadas según localización del traumatismo. En el caso de los traumatismos de tobillo se ha establecido como indicador de calidad la realización de radiografía a menos del 50% de los pacientes que acudan a urgencias por traumatismo de tobillo: (nº pacientes que precisan radiografía tras traumatismo de tobillo/nº de pacientes que acuden por traumatismo de tobillo) * 100 =

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
o Lecciones aprendidas: existe un amplio margen de mejora en el manejo clínico de los pacientes pediátricos con patología traumática urgente. Resulta esencial la colaboración multidisciplinar para la implementación de protocolos consensuados. Por ello se requiere la participación del personal, no solo de pediatría, si no de traumatología, enfermería y rehabilitación. o Cambios, mejoras, logros: se ha conseguido implementar un protocolo de actuación en el caso de los traumatismos de tobillo consensuado con el servicio de traumatología y rehabilitación, así como con las enfermeras encargadas de solicitar pruebas complementarias en triaje. De esta forma hemos conseguido reducir el número de radiografías de tobillo en hasta un 50%, lo que supone un ahorro de alrededor de 250 radiografías/año (2625 €/año). Se ha mejorado también en el tratamiento de los pacientes con esguince de tobillo, evitándose inmovilizaciones innecesarias y fomentando la rehabilitación precoz domiciliaria, consiguiéndose así una recuperación más rápida, la disminución de efectos adversos derivados de la inmovilización y mejorando el confort de los pacientes. Por otro lado, todos los facultativos y MIR de pediatría del servicio han participado en el curso de ecografía clínica, mejorando su percepción respecto a la misma, y comenzando a utilizarla en su práctica habitual. Se ha conseguido también un equipo ultraportátil de la marca Butterfly para su uso en la urgencia.

Propuestas de mejora

o Mayor investigación: elaboración de nuevos criterios clínicos en otras localizaciones, evaluación del uso de ecografía clínica para la detección de fracturas, etc.
o Conseguir más equipos ecográficos para el desarrollo de la ecografía clínica en la urgencia.
o Establecer programas de educación sanitaria para evitar consultas innecesarias en el SUP.
o Desarrollo de documentos de manejo inicial y revisión en atención primaria.

Observaciones

o Lo amplio del proyecto hace necesario un plazo de implementación prolongado y progresivo, así como la implicación de equipos multidisciplinares. En los proyectos que ya se han iniciado han participado diferentes especialistas médicos (pediatras, traumatólogos y rehabilitadores) pero también enfermero/as y fisioterapeutas. Además, se está participando en estudios de investigación y proyectos de divulgación multicéntricos a nivel nacional.
o El uso de nuevas tecnologías como la ecografía clínica, las redes sociales, las aplicaciones móviles, etc. permite una atención más integral de los pacientes.

Ficheros adjuntos

Documento 5

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