Proceso transversal de atención a pacientes con Insuficiencia Cardiaca

Datos generales

Experiencia en el área de gestión sanitaria.

Área de Gestión Integrada de Puertollano
Castilla-La Mancha
Ciudad Real

Autor/es:
Daniel García Fuertes

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Área de salud

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Cardiología

Público al que se dirige: Profesionales sanitarios

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
La Insuficiencia Cardiaca supone un problema de salud de primera magnitud no solo por su prevalencia y elevada morbimortalidad, sino también por su impacto económico en nuestro sistema sanitario y la limitación funcional que provoca en aquellos pacientes que la padecen. Un diagnóstico precoz, acorde a los criterios establecidos en la actualidad, podría mejorar el curso clínico del paciente, evitando ingresos e incluso, mortalidad. En los últimos años estamos asistiendo al desarrollo de nuevos tratamientos, farmacológicos y no farmacológicos, para este grupo de pacientes, que están demostrando mejorar, no solo su calidad de vida, sino también su supervivencia a largo plazo. Como parte del tratamiento de esta enfermedad resulta crucial fomentar el autocuidado, implicando al paciente y cuidadores en el seguimiento de su enfermedad.
Nuestra idea, al desarrollar este Proceso Transversal de Atención a Pacientes con Insuficiencia Cardiaca, ha sido intentar resumir la evidencia disponible hasta la fecha y plasmarla en diagramas de flujo que nos permitan saber qué camino hemos de seguir para ofrecer a nuestros pacientes una atención estandarizada y de calidad, todo ello adaptado a las circunstancias de nuestro medio. Se trata de un proceso amplio que abarca desde la sospecha inicial hasta la fase final de la vida, y en el que participarán, en distintos momentos, distintos profesionales (personal facultativo, enfermería, trabajadores sociales, personal administrativo, etc.). Hasta aquí podríamos considerar que, en algunos casos, esto ya se ha conseguido. En nuestro caso particular, disponemos de una Unidad de Insuficiencia Cardiaca de Cardiología y una Unidad de Manejo Integral del Paciente con Insuficiencia Cardiaca de Medicina Interna, ambas acreditadas por sus respectivas sociedades científicas. Incluso, existía un proceso de atención al paciente con insuficiencia cardiaca en nuestro Área Sanitaria, sin embargo faltaban por desarrollar dos aspectos fundamentales. En primer lugar, la incorporación de la evidencia científica plasmada en el proceso a los sistemas de información. En segundo lugar, y muy relacionado con lo anterior, disponer de los resultados de nuestra actividad de forma rápida y accesible. Basándonos en estas dos premisas, hemos realizado modificaciones en los dos sistemas informáticos de nuestro sistema de salud con el fin de que, por un lado el propio sistema nos pueda orientar en el manejo del paciente, y por otro, que al disponer de información codificada, podamos obtener indicadores de nuestra actividad y compararnos con unos estándares de calidad. Dichos estándares se han establecido de acuerdo a la evidencia disponible en el momento actual.
Este es solo un primer paso, la evidencia científica no es estática, sino que está en continuo desarrollo. Este proceso, e incluso nuestros sistemas de información, deberán adaptarse a los avances que se produzcan en este campo. De igual forma, deberemos adaptar nuestro proceso a nuestros resultados, buscando soluciones que nos permitan alcanzar los estándares establecidos para los distintos indicadores. Así, si deseamos mejorar deberemos saber dónde fallamos, y para ello es imprescindible medir y controlar nuestra actividad.
En definitiva, se trata de un proceso amplio, en cuyo desarrollo han participado, de una forma u otra, distintos profesionales de nuestra Gerencia de Atención Integrada y en el que se han modificando los sistemas de información para incorporar la evidencia y obtener indicadores. Este proceso ha contado con el apoyo de la Dirección General de Cuidados y Calidad y pretende exportarse a otras áreas sanitarias de nuestra comunidad.

Puesta en marcha

Para la elaboración del proceso transversal de Atención a pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC), se subdividió éste en distintos subprocesos en función del momento en el que fuera atendido el paciente. Cada subproceso se desarrolló en forma de diagrama de flujo, en el que intenta marcarse de la forma más clara posible el camino que ha de seguir el paciente en función de la respuesta a distintas preguntas. Cada diagrama de flujo (DF) se acompaña de anexos en los que se recoge información adicional para una mejor comprensión del diagrama de flujo. Igualmente, en el diagrama de flujo se hace constar donde ha de quedar reflejada la información recogida en los sistemas de información. En la elaboración y revisión de cada subproceso participaron representantes de los profesionales implicados en dicho proceso. Para la elaboración de todo el proceso se ha contado con la colaboración de informáticos de los sistemas de información y el apoyo de la Coordinación Regional de Gestión de la Calidad y Mejora.
Para cada subproceso se establecieron indicadores de calidad con unos estándares mínimos a cumplir, y que hacen referencia a puntos críticos del subproceso o resultados clave de este.

A continuación, se resumen de forma breve algunas características de cada subproceso.

Toda la información referente a los diagramas de flujo como las instrucciones técnicas sobre las modificaciones realizadas en los sistemas de información figuran en los archivos adjuntos \\\\\\\\\\\\\\\"1. Diagramas de flujo\\\\\\\\\\\\\\\", \\\\\\\\\\\\\\\"2. Instrucciones técnicas. Modificaciones sistemas de información. Turriano 1\\\\\\\\\\\\\\\", \\\\\\\\\\\\\\\"3. Instrucciones técnicas. Modificaciones sistemas de información. Turriano 2\\\\\\\\\\\\\\\" y \\\\\\\\\\\\\\\"4. Instrucciones técnicas. Modificaciones sistemas de información. Mambrino\\\\\\\\\\\\\\\". (Este último archivo ha precisado una compresión máxima lo que ha disminuido su calidad).

Subproceso de Atención al paciente con sospecha de Insuficiencia Cardiaca en Atención primaria (DF-CARD-01)

Este DF hace referencia a las actuaciones que han de realizarse en Atención Primaria ante un paciente en el que existe sospecha de IC. En el DF se incide en la valoración de la probabilidad de IC por parte del médico de Atención Primaria, de acuerdo a lo establecido en las guías de práctica clínica, y en la solicitud del NTproBNP.
Se ha creado un sistema de alarma en el laboratorio de tal forma que en aquellos pacientes a los que se le haya solicitado el perfil analítico “sospecha de insuficiencia cardiaca” desde Atención Primaria y presenten un NTproBNP >2000 pg/ml, se contactará directamente desde el laboratorio con la enfermera de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca para concertar una cita en consulta de acto único de Cardiología en menos de 15 días, tal y como recomiendan las guías NICE.
Se insiste también en el papel de la enfermería en la valoración clínica, cognitiva y funcional del paciente y en su papel como nexo entre Atención Primaria y Hospitalaria.
Para este subproceso se ha realizado una modificación del sistema informático Turriano, de forma que al codificar el diagnóstico CIE9 “786.0 Disnea y alteraciones respiratorias” se nos solicite si deseamos abrir un protocolo específico de sospecha de insuficiencia cardiaca (PR-CARD-01. Protocolo de Sospecha de Insuficiencia Cardiaca). Este protocolo nos guiará en primer lugar a través de la valoración de la probabilidad del paciente de padecer IC, posteriormente nos permitirá solicitar un perfil analítico específico, que incluye péptidos natriuréticos y todo lo recomendado en las guías de práctica clínica, y finalmente realizar una solicitud de interconsulta en aquellos pacientes que presenten un NTproBNP >125 pg/mL. Para la realización de esta interconsulta se ha creado un prestación específica denominada “Sospecha de Insuficiencia Cardiaca”, de forma que estos pacientes siguen un camino independiente al resto de pacientes derivados a consulta de Cardiología como primera visita, siendo citados en una prestación específica y existiendo un plazo máximo para la cita de 30 días de forma general y de 15 días para pacientes con NTproBNP>2000 pg/ml.

Suproceso de confirmación y clasificación diagnóstica (DF-CARD-02 CONFIRMACIÓN Y CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA)

En este diagrama de flujo se pretende estandarizar el diagnóstico de los pacientes con Insuficiencia cardiaca, especialmente de los pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada.
Todo paciente derivado desde Atención Primaria por sospecha de IC será valorado en consulta de acto único de Cardiología donde se realizará un ecocardiograma. Los pacientes con clínica compatible y fracción de eyección deprimida serán catalogados como IC FEVI deprimida, mientras que en los pacientes con FEVI preservada se aplicarán los scores propuestos para el diagnóstico de la IC con FEVI preservada (HFA-PEFF principalmente, y H2FPEF).
Se hace hincapié en el uso del ecocardiograma de ejercicio y de la ergoespirometría en aquellos pacientes con un diagnóstico dudoso.
Se ha creado un formulario específico en el sistema informático Mambrino (FL-CARD-02 Formulario 1a Consulta/Alta Hospitalización Insuficiencia Cardiaca) que nos guía sobre la información necesaria a recoger en el momento de la primera valoración, nos permita codificar el diagnóstico de acuerdo a CIE.10, codificar el tratamiento de forma que posteriormente se pueda analizar el tratamiento que reciben los pacientes y en función de las características del paciente determinar quién realizará su seguimiento.
Dentro de este formulario se ha creado una calculadora de los scores de diagnóstico de la IC con FEVI preservada.
Este mismo formulario se utilizará en los pacientes que sean dados de alta de hospitalización.
Se ha creado un formulario de ecocardiograma (FL-CARD-04 Formulario Ecocardiograma Transtorácico), para uso general en todo tipo de pacientes, pero que nos permitirá analizar los datos de los pacientes con IC. En dicho formulario se han incorporado además los criterios de uso apropiado de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, con el fin de obtener información sobre la idoneidad de los estudios que se realizan y optimizar su uso.
Del mismo modo, se ha creado un formulario de ecocardiograma de ejercicio (FL-CARD-10 Formulario Ecocardiograma de Estrés) en el que se recoge entre otras la valoración de la función diastólica con el esfuerzo.

Subproceso de Atención al paciente con Insuficiencia Cardiaca Aguda (DF-CARD-03. ATENCIÓN AL PACIENTE CON SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA)

Este subproceso se centra en el manejo de la IC en el ámbito de urgencias o en el manejo de pacientes ingresados que sufren una descompensación. Engloba a su vez 3 subprocesos que hacen referencia a los distintos perfiles clínicos de IC Aguda:
- Atención al paciente con Edema agudo de pulmón (DF-CARD-04. ATENCIÓN AL PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN)
- Atención al paciente con IC Aguda descompensada (DF-CARD-05. ATENCIÓN AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA DESCOMPENSADA)
- Atención al paciente con IC derecha aislada (DF-CARD-06. ATENCIÓN AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA AISLADA)
En este subproceso se pretende estandarizar el manejo del paciente con IC aguda. En primer lugar, estableciendo un diagnóstico rápido y adecuado, identificando etiologías que puedan comprometer la vida del paciente y encuadrando al paciente en el perfil clínico más apropiado. Por otro lado, se insiste en el uso precoz y correcto del tratamiento diurético. Se pretende además facilitar el acceso rápido a la consulta de Cardiología en todos aquellos pacientes con sospecha de IC que no precisen ingreso hospitalario.
Se ha creado un apartado específico en los formularios de historia clínica de Urgencias para codificar el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca de acuerdo a CIE.10 en todos los pacientes en los que exista diagnóstico de sospecha o confirmado, asegurando así la trazabilidad del paciente. De esta forma se podrán obtener indicadores sobre mortalidad, reingresos, tiempos de espera hasta valoración en consulta… que hasta el momento no era posible obtener al no estar codificados los diagnósticos.
Se ha creado una interconsulta “Sospecha de Insuficiencia Cardiaca” (FL-CARD-05 Petición Interconsulta Urgencias (ITCU) Sospecha Insuficiencia Cardiaca) para todos aquellos pacientes que, sin diagnóstico previo de IC, sean valorados en Urgencias, presenten sospecha de IC y se considere que no precisan ingreso hospitalario. Todos estos pacientes serán citados, tras ajustar su tratamiento, con su enfermera del centro de salud en un plazo máximo de una semana, quien valorará la respuesta al tratamiento, y en la consulta de Cardiología, en los mismos plazos establecidos para Atención Primaria en función del nivel de NTproBNP (2000 pg/ml,

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3

Resultados

Esperados

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Se han establecido indicadores que marcan los resultados mínimos que se esperan obtener mediante la implantación del proceso. Dichos indicadores se han establecido para cada subproceso, determinándose la periodicidad con la que se analizaran, sus responsables y sus estándares mínimos de calidad. Todos aquellos indicadores que no se cumplan serán identificados como oportunidades de mejora y conllevaran la puesta en marcha de mecanismos de corrección para intentar mejorar su cumplimiento. Los indicadores hacen referencia a puntos críticos de los diagramas de flujo así como a estándares de calidad ya establecidos previamente (INCARDIO, guías NICE). Incluyen resultados en salud: mortalidad, ingresos hospitalarios, reingresos, así como fármacos prescritos y dosis, calidad de vida de los pacientes, indicadores relacionados con la continuidad asistencial entre otros. Actualmente nos encontramos en proceso de incorporar dichos indicadores al cuadro de mandos general de nuestro sistema de salud (Montesinos) para su obtención mensual de forma automática, y de forma que una vez implementado el proceso en todas las Áreas Sanitarias se puedan obtener los indicadores tanto a nivel local como regional. Todos los indicadores y sus fórmulas se recogen en el archivo adjunto \\\\\\\\\\\\\\\"5. Cuadro de mando de Indicadores y Bibliografía\\\\\\\\\\\\\\\" PACIENTE CON SOSPECHA DE IC % pacientes con sospecha de IC derivados de AP a los que se les confirma y clasifica el diagnóstico de IC 2000 pg/ml (novo, pacientes con sospecha de IC derivados de AP) comunicados a cardiología por servicio de Análisis Clínicos/ Número total de NT- proBNP > 2000 pg/ml en pacientes con sospecha de IC novo o derivados desde AP)*100. Valor Estándar ≥ 90 % PACIENTE CON SOSPECHA DE IC % pacientes con sospecha de IC a los que se les realiza la analítica 50% SEGUIMIENTO PACIENTE IC % pacientes con IC FEVIr y Mambrino/UIC dosis objetivoARM. Periodicidad: Trimestral Definición: (Número pacientes con IC FEVIr y dosis objetivo >50% de ARM/Total de pacientes con ICFEVIr)*100 Valor estándar >50% SEGUIMIENTO PACIENTE IC % pacientes con ICFEVIr y dosis TMO >50%. Periodicidad: Trimestral Definición: (Número pacientes con IC FEVIr y dosis TMO >50% dosis objetivo/Total de pacientes con IC FEVIr)*100. Valor estándar >80% SEGUIMIENTO PACIENTE IC % pacientes con educación sanitaria y valoración integral. Periodicidad: Trimestral Definición: (Número pacientes incluidos en proceso de seguimiento de IC a los que se le realiza educación sanitaria y valoración integral/Número total de pacientes incluidos en proceso de seguimiento de IC)*100. Valor estándar >90% SEGUIMIENTO PACIENTE IC % pacientes con mejoría de calidad de vida. Periodicidad: Trimestral Definición: (Número pacientes en seguimiento por IC con mejoría en índice MLWHF/Número total pacientes en seguimiento por IC)*100 Valor estándar >90% SEGUIMIENTO PACIENTE IC % de pacientes con mejoría del autocuidado. Periodicidad: Trimestral Definición: (Número pacientes en seguimiento por IC con mejoría en escala de valoración del autocuidado/Número total de pacientes en seguimiento porIC)*100. Valor estándar >90% SEGUIMIENTO PACIENTE IC % de cuidadores con mejoría del grado de sobrecarga. Periodicidad: Trimestral Definición: (Número cuidadores de pacientes en seguimiento por IC con mejoría en el índice de valoración de sobrecarga de Gijón/Número total de cuidadores de pacientes en seguimiento por IC)*100. Valor estándar >90% SEGUIMIENTO PACIENTE IC %pacientes con reingreso precoz post-alta de hospitalización. Periodicidad: Mensual Definición: (Número pacientes dados de alta por IC que reingresan en los primeros 30 días por alta/Número total de pacientes dados de alta por IC)*100. Valor estándar 0% SEGUIMIENTO PACIENTE IC % pacientes en seguimiento por IC que ingresan por IC. Periodicidad: Mensual Definición: (Número pacientes en seguimiento por IC que ingresan por IC/Número total de pacientes en seguimiento por IC)*100. Valor estándar 0% SEGUIMIENTO PACIENTE IC % Mortalidad en pacientes en seguimiento por IC. Periodicidad: Mensual Definición: (Número pacientes en seguimiento por IC que fallecen/Número total de pacientes en seguimiento por IC)*100. Valor estándar 0% PACIENTE IC PALIATIVOS % pacientes que fallecen de forma no súbita a los que se les ofrece atención paliativa Periodicidad: Mensual Definición: (Número pacientes fallecidos de forma no súbita a los que se les hubiera ofrecido atención paliativa/Número total de pacientes fallecidos de forma no súbita)*100. Valor estándar >70%

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
La mejora continua en la gestión por procesos requiere ser capaces de identificar los fallos que puedan estar produciéndose en el proceso. Para detectar estos “fallos” es fundamental medir nuestra actividad en base a indicadores. Con el fin de evitar estos fallos es preciso estandarizar la actuación médica de acuerdo con la máxima evidencia científica disponible y, en la medida de lo posible, incorporar esa evidencia a los sistemas de información, de tal forma que actúen como guía en el manejo del paciente. Por otro lado, la obtención de indicadores no debe suponer un trabajo adicional a la carga asistencial que ya se desarrolla sino que debe realizarse de forma automática, accesible, estandarizada y en “tiempo real” a partir de la información codificada en los sistemas de información. En nuestro proceso hemos pretendido incorporar toda esa evidencia científica y optimizar el uso de los sistemas de información para obtener todos aquellos indicadores que creemos pueden contribuir a la mejora continua del proceso y, por consiguiente, la asistencia prestada al paciente. Consideramos que la importancia de implementar este proyecto es doble. En primer lugar, estamos convencidos de que su puesta en marcha redundará en una mejor asistencia al paciente, ajustada lo que dictan las guías de práctica clínica y la evidencia disponible, y que de ello derivarán unos mejores resultados en salud. En segundo lugar, se trata de un proyecto diseñado a nivel local, en el Área Sanitaria de menor tamaño de nuestra Comunidad Autónoma, y que ya está en vías de exportarse al resto de la Comunidad. Hasta el momento no existía una medición de indicadores específicos para la insuficiencia cardiaca en ningún centro de nuestra comunidad, más allá de análisis individuales que pudieran realizarse en cada centro o por parte de algunos investigadores. La puesta en marcha del proceso supondrá la obtención de indicadores de todo tipo relacionados con el manejo de la insuficiencia cardiaca (tiempos de espera a consulta, mortalidad, ingresos, tratamientos, calidad de vida...) en un primer momento en nuestro Área Sanitaria, y posteriormente en toda la Comunidad.

Propuestas de mejora

Con el fin de optimizar tiempos en el diagnóstico de la IC con FEVI preservada en casos en los que los scores diagnósticos resulten dudosos hemos incorporado la Ecoergoespirometría (combinación en un único acto de ecocardiograma de ejercicio y ergoespirometría) que ya ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de estos pacientes (Verwerft J, Soens L, Wynants J, et al. Heart failure with preserved ejection fraction: relevance of a dedicated dyspnoea clinic. Eur Heart J (2023) 44, 1544–1556). En la actualidad, el control de la FC en el ergoespirómetro se realiza con una banda Polar®, es decir no está sincronizado con el software del ergómetro. Esto supone un problema, especialmente cuando realizamos ecoergoespirometría. Sería necesario actualizar el sofware del ergómetro para que ambos pudieran sincronizarse y por tanto realizar la prueba en las mejores condiciones posibles. Igualmente, teniendo en cuenta las recomendaciones realizadas y los protocolos desarrollados para la realización de esta prueba, sería ideal realizar dicha prueba en un cicloergóemtro reclinable. Sería una opción de mejora en cuanto a la asistencia prestada a estos pacientes, la adquisición de este cicloergómetro que permita realizar la prueba según los protocolos más establecidos en la actualidad.

Observaciones

Dado que la evidencia científica no es estática, es precisa la formación continua de todos los profesionales de nuestro Área y la actualización periódica de los sistemas de información para asegurar el correcto funcionamiento del proceso en el futuro.

Ante la exportación del proceso a otras Áreas Sanitarias será precisa la formación específica de los profesionales de dichas áreas en todo lo relativo al proceso, así como la coordinación de la implantación del proceso asistencial en sus sistemas informáticos. El sistema informático Turriano, utlizado por Atención Primaria, es común a toda la región. El sistema informático Mambrino XXI, utilizado por Atención Hospitalaria, pese a ser el mismo programa, opera con 8 versiones diferentes que obligan a una implantación individualizada para cada una de ellas. Además la instauración del sistema de Alarma NTproBNP requiere la realización de modificaciones en el softwares de los laboratorios de cada centro para identificar las analíticas solicitadas bajo el perfil “Sospecha de Insuficiencia Cardiaca”. Al no existir un software único en todos los laboratorios de la Comunidad, serán necesarios ajustes específicos en cada centro.

Ficheros adjuntos

Documento 5

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