Legras para el tratamiento de la fistula anal
Datos generales
Experiencia en el área de tratamiento clínico.
Area Norte de Málaga
Andalucía
Málaga
Autor/es:
Francisco Javier Pérez Lara
Descripción
Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital
Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades
Área de especialidad médica:
Público al que se dirige: Profesionales sanitarios
Tiempo de desarrollo: Más de dos meses
Objetivo y necesidad que cubre:
La fístula perianal es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel 15 que rodea la región perianal, tiene una incidencia del 1, 1 al 2, 2 por 10.000 habitantes y año y constituye una patología que a menudo causa gran incomodidad y puede reducir considerablemente la calidad de vida del paciente, ya que pueden ser irritantes por razón del drenaje de pus, así como la incomodidad de algunas fístulas de pasar material fecal por su luz. Además, los abscesos recurrentes que producen pueden causar morbilidad a corto 20 plazo, como dolor e infección, que puede llegar a hacerse sistémica.
Actualmente, el tratamiento de las fístulas perianales es quirúrgico, existen dos grandes grupos de técnicas quirúrgicas, las técnicas que incluyen la sección esfinteriana y las técnicas preservadoras de esfínter.
Las técnicas del primer grupo presentan tasas de curación más altas que las del segundo grupo pero como contrapartida presentan también tasas más altas de incontinencia fecal, por lo tanto solo se pueden emplear en fistulas simples (que por su situación baja atraviesan poca cantidad de tejido muscular esfinteriano) y consisten en fistulotomía o fistulectomía. Una fistulotomía consiste en la sección de toda la musculatura esfinteriana externa e interna que se encuentre por debajo del trayecto esfinteriano. Una fistulectomía es la resección del trayecto desde el orificio fistuloso externo hasta el orificio fistuloso interno que también implica la sección de toda la musculatura esfinteriana externa e interna que se encuentre por debajo del trayecto esfinteriano.
Las fistulas más altas precisan tratamientos más complejos con secciones parciales de esfínteres y un mayor riesgo de incontinencia y tasas de éxito variable (pero claramente menores que las fistulas simples) . En estos casos de fistula compleja es muy importante, se emplee la técnica que se emplee, llevar a cabo el legrado y resección de la mayor cantidad de tejido fibroso a lo largo de todo el trayecto, sin embargo el instrumental quirúrgico del que disponemos hoy día para este fin no dispone de ninguna legra capaz de lisar todo el tejido fibrotico del trayecto, ya que las legras no son capaces de amoldarse al trayecto, la mayoría de las veces curvilíneo, de las fístulas.
Actualmente, para llevar a cabo el legrado se utilizan unos instrumentos denominados legras. Una legra convencional es un instrumento que tiene un mango, una porción alargada para su introducción en el conducto de la fístula, y una porción redondeada pero dotada de bordes agudos ubicada en su extremo distal para raspar la superficie interna del conducto de la fístula.
Estos instrumentos presentan el importante inconveniente de que no suelen ser capaces de amoldarse al trayecto de una fístula, que frecuentemente presenta tramos curvilíneos. Como consecuencia, los resultados del legrado efectuado por medio de este tipo de instrumentos no son idóneos. Efectuar un legrado adecuado resulta de suma importancia, ya que parece probable que los resultados del tratamiento de las fístulas complejas sean directamente proporcionales a la cantidad de tejido fibrótico que se pueda resecar a lo largo de todo el trayecto de la fístula.
Puesta en marcha
La presente invención resuelve los problemas anteriores gracias a un nuevo diseño de legra completamente diferente de las conocidas hasta ahora. Las legras de la presente invención consisten en unas piezas de pequeño tamaño que, con la ayuda de unos hilos para traccionar por uno u otro extremo del conducto de la fístula, pueden recorrer completamente dicho conducto. Esto permite legrar adecuadamente incluso zonas curvilíneas o revueltas internas de la fístula, a diferencia de las legras convencionales que sólo permiten acceder al interior de la fístula de forma limitada.
La invención describe una legra para el tratamiento de fístulas perianales que tiene una forma esencialmente cilíndrica con una superficie exterior abrasiva y unos orificios situados en sus extremos, siendo su tamaño tal que puede atravesar todo el conducto de la fístula perianal traccionando mediante unos hilos que se fijan a los orificios.
Según se utiliza en este documento, el término \\\\\\\"esencialmente cilíndrico\\\\\\\" abarca no sólo formas estrictamente cilíndricas, sino también formas que se desvían ligeramente de dicha forma cilíndrica, fundamentalmente pequeños cambios de diámetro, aunque manteniéndose cerca de una forma cilíndrica que permita su deslizamiento longitudinal a lo largo del conducto de la fístula.
Según se utiliza en este documento, una superficie \\\\\\\"abrasiva\\\\\\\" hace referencia a una superficie dotada de salientes, picos, puntas, espículas..., denominados en general protuberancias, que tienen una forma esencialmente radial de tal modo que, cuando la legra de la invención se desplaza en dirección longitudinal a lo largo del conducto de la fístula, \\\\\\\"raspan\\\\\\\" o \\\\\\\"arañan\\\\\\\" la superficie interior de dicho conducto.
En cuanto al tamaño, como se ha mencionado anteriormente éste debe permitir el paso de la legra en dirección longitudinal a lo largo de todo el conducto de la fístula, entrando por un extremo y saliendo por el extremo opuesto. Teniendo en cuenta el diámetro interior habitual de varias fístulas estudiadas, y según las pruebas realizadas por los inventores de la presente solicitud, un tamaño adecuado para ello comprende una longitud de menos de 15 mm y un diámetro de menos de 10 mm. 20
Además, normalmente la rugosidad de la superficie exterior abrasiva es mayor cuanto mayor es el diámetro de la legra. Es decir, a mayor diámetro o grosor de la legra, mayor será la longitud de las protuberancias que sobresalen radialmente de su superficie. Ello permite fabricar varias legras de diferentes tamaños que se pueden utilizar bien en función del tamaño de la fístula que se va a tratar, o bien de manera sucesiva como se describirá a continuación. Los inventores de la presente solicitud han desarrollado la legra de la invención en tres tamaños que se han demostrado útiles en las diversas pruebas realizadas.
Una realización preferida describe una legra que tiene un diámetro de entre 1, 5 mm y 2, 5 30 mm y una superficie exterior abrasiva con protuberancias de entre 0, 1 y 0, 4 mm. Esta legra se puede utilizar como primera legra en un tratamiento de legrado sucesivo.
Otra realización preferida describe una legra que tiene un diámetro de entre 2, 5 mm y 4 mm y una superficie exterior abrasiva con protuberancias de entre 0, 5 mm y 0, 8 mm. Se puede 35 utilizar como segunda legra en un tratamiento de legrado sucesivo.
Otra realización preferida describe una legra que tiene un diámetro de entre 4 mm y 6 mm y una superficie exterior abrasiva con protuberancias de entre 1, 0 mm y 1, 4 mm. Se puede utilizar como tercera legra en un tratamiento de legrado sucesivo.
Por último, la presente invención también está dirigida a un conjunto de legras para el tratamiento de fístulas perianales que comprende:
a) una legra con un diámetro de entre 1, 5 mm y 2, 5 mm y una superficie exterior abrasiva con protuberancias de entre 0, 1 y 0, 4 mm
b) una legra con un diámetro de entre 2, 5 mm y 4 mm y una superficie exterior abrasiva con protuberancias de entre 0, 5 mm y 0, 8 mm
c) una legra con un diámetro de entre 4 mm y 6 mm y una superficie exterior abrasiva con protuberancias de entre 1, 0 mm y 1, 4 mm
Este conjunto de legras permite llevar a cabo un procedimiento de legrado de la fístula perianal haciendo pasar con ayuda de un hilo a través de la fístula sucesivamente la primera legra, seguida de la segunda legra, y finalmente la tercera legra.
Impacto previsto
Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 2
Impacto organizativo: 1
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 1
Experiencia de usuario: 3
Resultados
Conseguidos
Recursos utilizados: Recursos materiales
¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Porcentaje de cierre de fistulas perianlaes con la intervención
Porcentaje de mejora clinica del paciente con fistula perianal con el tratamiento quirurgico
¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
La diferencia importante la encontramos en la tasa de cierre que pasó del 52,9% con el empleo de legrados tradicionales al 78,6% cuando empleamos el kit de legras cilíndricas (p=0,05).
Propuestas de mejora
LLegar a un gran numero de cirujanos para que puedan aplicar este sistemaa y mejorar sus resultadosObservaciones
Hemos mejorado nuestros resultados un 50% desde que usamos estas legras
Ficheros adjuntos
Documento 1 Documento 2Bibliografía
1. Haim N, Neufeld D, Ziv Y, Tulchinsky H, Koller M, Khaikin M, Zmora O. Long-term Results of Fibrin Glue Treatment for Cryptogenic Perianal Fistulas: A Multicenter Study. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1279–1283.
2. Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK, Gould SW, Halligan S, Rockall TA, Sibbons P, Cohen RG. Efficacy of fibrin sealent in the management of complex anal fistula. Dis Colon Rectum. 2003;46:1167–1174.
3. Zmora O, Mizrahi N, Rotholtz N, Pikarsky AJ, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum. 2003;46:584–589.
4. Johnson EK, Gaw JU, Armostrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum. 2006;49:371–376.
5. Lawes DA, Efron JE, Abbas M, Heppell J, Young-Fadok TM. Early experience with the bioabsorbable anal fistula plug. World J Surg. 2008;32:1157–1159.
6. Garcia-Olmo D, Herreros D, Pascual I, et al. Expanded adipose derived stem cells for the treatment of complex perianal fistula: a phase II clinical trial. Dis Colon Rectum. 2009;52:79–86.
7. Park KJ, Ryoo SB, Kim JS, Kim TI, Baik SH, Kim HJ, Lee KY, Kim M, Kim WH. Allogeneic adipose-derived stem cells for the treatment of perianal fistula in Crohn\\\\\\\'s disease: a pilot clinical trial. Colorectal Dis. 2016 May;18(5):468-76.
8. Pérez Lara, F.J., Moreno Serrano, A., Ulecia Moreno, J. et al, Platelet-rich fibrin sealant as a treatment for complex perianal fistulas: a multicentre study. J. Gastrointest. Surg. 2015;19:360–368.
9. Buchanan GN, Sibbons P, Osborn M et al. Pilot study: fibrin sealant in anal fistulae model. Dis Colon Rectum 2005;48:532–9
10. P.J. van Koperen, F.J.W. ten Kate, W.A. Bemelman, J.F.M. Slors. Histological idenfitication of epithelium in perianal fistula; a prospective study. Colorectal Disease, 2010;12(9):891-895
11. Ellis C. Sphincter-Preserving Fistula Management: What patients want. Dis Colon Rectum. 2010; 53: 1652-1655.
12. Queralto M, Portier G, Bonnaud G, Chotard JP, Cabarrot P,Lazorthes F. Efficacy of synthetic glue treatment of high cryptoglandular fistula-in-ano. Gastroenterol Clin Biol. 2010;34:477–482.
13. Yeung JM, Simpson JA, Tang SW, Armitage NC, Maxwell-Armstrong C. Fibrin glue for the treatment of fistulae in ano: amethod worth sticking to? Colorectal Dis. 2010;12:363–366.
14. Maraclan, G., Baskonu, Y., Aybasti, N. et al. The use of fibrin glue in the treatment of fistula-in-ano: a prospective study. Surg Today. 2006; 36: 166–170.
15. García-Olmo D, García-Arranz M, Herreros D, Pascual I, Peiro C, RodríguezMontes JA (2005) A phase I clinical trial of the treatment of Crohn’s fistula by adipose mesenchymal stem cell transplantation. Dis Colon Rectum 48(7):1416– 1423
16. Garcia-Olmo D, Herreros D, Pascual I, et al. Expanded adiposederived stem cells for the treatment of complex perianal fistula: a phase II clinical trial. Dis Colon Rectum. 2009;52:79–86.
17. Herreros, M.D. M.D., Ph.D.; Garcia-Arranz, M. Ph.D.; Guadalajara, H. M.D.; De-La-Quintana, P. Ph.D.; Garcia-Olmo, D. M.D., Ph.D.; and the FATT Collaborative Group. Autologous Expanded Adipose-Derived Stem Cells for the Treatment of Complex Cryptoglandular Perianal Fistulas: A Phase III Randomized Clinical Trial (FATT 1: Fistula Advanced Therapy Trial 1) and Long-term Evaluation. Diseases of the Colon & Rectum: July 2012;55(7):762– 772.
18. Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN (2006) Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 49:1817–1821
19. Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN (2006) Efficacy of anal fistula plug vs fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 49:371–376
20. Christofordidis D, Etzioni DA, Goldberg SM, Madoff RD, Mellgren A. Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis Colon Rectum. 2008;51:1482–1487.
21. Pérez Lara FJ, Hernández Carmona JM, del Rey Moreno A, Oliva Munoz H. Cylindrical Curettes for the Treatment of Complex Perianal Fistulas. Diseases of the Colon & Rectum. 2014;57(9):1140.
22. Perez Lara FJ, Ferrer Berges A, Hernandez Gonzalez JM, Sanchis Cardenas E, del Rey Moreno A, Oliva Munoz H. Method for Management of Perianal Fistula with New Device: Progressive Curettage of the Tract and Sealing with Platelet-Rich Fibrin. Annals of Colorectal Research. 4(3): e37452.
23. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL, Mavrantonis C, Thorson AG, et al. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000; 43:9-16.