SEGUIMIENTO INTEGRAL POST-ICTUS. PROYECTO STRACK

Datos generales

Experiencia en el área de gestión sanitaria.

Gerencia Metropolitana Sur de Barcelona
Cataluña
Barcelona

Autor/es:
Pere Cardona. Silvia Copetti. Daniel Revilla. Sonia Carmona. Angel Lopez Lopez, Ester Argüelles

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Área de salud

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: NEUROLOGIA, PRIMARIA, GESTIÓN SANITARIA

Público al que se dirige: Pacientes

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
El objetivo global de este proyecto es diseñar un modelo asistencial innovador, con el paciente post-ictus en el centro, que mejore su estado de salud y su autonomía y que permita incrementar la eficiencia en el uso de los recursos del Área. A partir de una intervención innovadora en la gestión de esta enfermedad, STRACK plantea el abordaje integral del paciente durante el primer año después del episodio agudo. La duración del proyecto es de 2 años en total, intervienen el Hospital Universitario de Bellvitge, el Hospital de Viladecans, así como 18 Equipos de Atención Primaria que tienen estos hospitales como hospitales de referencia y que forman parte de la Gerencia Territorial Metropolitana Sur.


Los Objetivos específicos del proyecto son:
1. Mejorar la monitorización del paciente para reducir el riesgo de sufrir un nuevo episodio de ictus o descompensaciones de cualquiera de las patologías de riesgo cardiovascular.
2. Mejorar la adherencia a tratamientos farmacológicos y rehabilitadores.
3. Mejorar la experiencia del paciente, medida con encuestas evaluación del paciente: PROMs y PREMs.
4. Mejorar la comunicación y la coordinación entre niveles asistenciales facilitando una visión holística del paciente de cara a la toma de decisiones.
5. Optimizar el uso de recursos asistenciales como las visitas a urgencias, atención primaria y atención hospitalaria.

Puesta en marcha

Durante la fase del análisis de los procesos, se mapeó todo el proceso asistencial, desde el momento del alta hasta transcurrido un año después del evento agudo, en distintos niveles asistenciales y a diferentes profesionales; y se realizaron más de una decena de entrevistas a pacientes y familiares. Además del análisis de los procesos con las principales áreas de mejor, el poder valorar la percepción de la atención recibida por parte de los propios pacientes y su entorno familiar, resultando en un “mapa de calor” con los principales puntos de mejora, resultaron ser elementos clave de cara a realizar la reingeniería de procesos y la definición de los Planes de Salud personalizados por tipología de pacientes.

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 2
Experiencia de usuario: 3

Resultados

Esperados

Recursos utilizados: Recursos materiales

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Reingreso por patología cardio-cerebrovascular. Consulta a urgencias por nuevo evento vascular (ICTUS-AIT, IAM, EMBOLISMO PERIFÉRICO) Visitas innecesarias (en relación a control de factores de riesgo vascular) Adherencia al tratamiento (>80%). Dias sin rehabilitación (

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
Existe una importante limitación en transferencia de datos y comunicación entre dispositivos hospitalarios y asistencia primaria. Si bien los datos son reportados en sistemas y plataformas electrónicas de gran calidad, la comunicación entre ellos no es automática siempre y el traspaso del paciente de un dispositivo a otro requiere la intervención del paciente o familiar (pedir citas, conciliación farmacológica, gestión de otros recursos como rehabilitación domiciliaria). A su vez el paciente no presenta un conocimiento pleno tras el alta de un evento importante como es un ictus de los factores de riesgo que intervinieron y como los puede modificar. Desconoce gran parte de medicaciones necesarias para el control de los factores de riesgo vascular y así como las determinaciones y los valores correctos que permiten controlar estos factores de riesgo. Por ello es importante un abordaje integral de la transición del paciente tras un ingreso hospitalario a primaria, evitando redundar visitas ya sea en primaria y hospitalaria, sumar medicaciones que no aportan valor alguno y pueden causar efectos perjudiciales a los pacientes. Asimismo de acuerdo con los dispositivos de atención primaria se consiguirá un mejor seguimiento de estos pacientes sin sobrecarga de agendas y con un papel relevante de todos los estamentos sanitarios.

Propuestas de mejora

Coordinación entre primaria y hospitalización. Empoderamiento del paciente y la familia tanto de la enfermedad, como de los factores de riesgo vascular y tratamientos. Seguimiento por rehabilitación mediante sistemas de telerehabilitación que permitan el seguimiento integral del paciente. Establecer un plan de cuidados al paciente monitorizado por profesionales y seguidos por los mismos. Canal de comunicación permanente con profesionales para contestar duda y valoración de situación clínica. Dotar al paciente y familiares elementos y dispositvos electrónicos de medida/registro o material físico de información que permitan un control de los factores de riesgo. (ver archivos adjunto)

Observaciones

Este proyecto se enmarca dentro de los proyectos de tranformación digital y compra pública innovadora del Hospital Universitario de Bellvitge. La empresa Roche está siendo nuestro partner en el desarrollo de todas las fases del proyectos. Hace 3 meses hemos empezado la fase piloto que finalizará en el mes de Octubre y aportaran los primeros resultados para continuar desde el 1 de Noviembre y durante 1 año con la implantación completa y en los siguientes y últimos 6 meses pretendemos la escalabilidad a otros territorios y otras patologías.

Ficheros adjuntos

Documento 1
Documento 2

Bibliografía

https://www.youtube.com/watch?v=iDsSgsZB8dg