Recuperación Intensificada en Cirugía

Datos generales

Experiencia en el área de cirugía.

Hospital Universitario Vall d’Hebron
Cataluña
Barcelona

Autor/es:
José Manuel Domínguez, José Luis Sánchez, Susana Manrique, Rosa Martínez, Carolina Gómez, Elena Suarez, Emmanuel Gimenez, Daniel López, Dimelza Osorio, Soledad Romea.

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Hospital

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Especialidades

Área de especialidad médica: Todas las especialidades quirúrgicas, Enfermería, Anestesiología, Rehabilitación, Nutrición, Trabajo Social, Psicología y la Dirección del Hospital

Público al que se dirige: Pacientes

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
Objetivo: El programa RIC tiene como objetivo estandarizar el proceso perioperatorio de los pacientes programados para una cirugía y prepararlos para que estén en las mejores condiciones posibles. Esto con el fin de que su recuperación sea óptima, reducir la morbilidad asociada y las complicaciones en todo el perioperatorio para finalmente conseguir que la reincorporación a su vida diaria sea mejor y más rápida.

Consiste en la aplicación de las recomendaciones actuales en cirugía, basadas en la evidencia de mayor calidad disponible, a través de acciones coordinadas por un equipo multi e interdisciplinar y con la participación activa del paciente. Abarca desde la programación del procedimiento hasta la reincorporación del paciente a la vida cotidiana, cubriendo el pre, el intra y el post operatorio.

Está enmarcado dentro de las prácticas de “No Hacer” ya que 1. Busca implementar un conjunto de recomendaciones basadas en la mejora evidencia disponible para reducir la variabilidad y eliminar prácticas innecesarias en el pre, intra y post operatorio de cirugía mayor; 2. Orienta la práctica asistencial hacia aquellas actividades que generen los mejores resultados; 3. Prioriza las circunstancias de cada paciente y 4. Le empodera para que participe activamente durante su preparación para una cirugía mayor y conseguir una óptima recuperación:

1. Las prácticas innecesarias que se buscan reducir o eliminar incluyen, por ejemplo, el ayuno prolongado en el preoperatorio, el uso rutinario de drenajes, sondas y mórficos, el inicio tardío de la dieta y el reposo absoluto en el postoperatorio, entre otras. Busca reducir la variabilidad a través de la implementación de guías clínicas basadas en la evidencia.
2. Aquellas prácticas encaminadas a obtener los mejores resultados en salud incluyen, por ejemplo, la optimización nutricional y de la anèmia antes de la cirugía, la prehabilitación con terapia física y respiratoria en pacientes que recibirán cirugía mayor, la anestesia combinada, la prevención de nàuses y vómitos, la movilización e ingesta precoz y la participación activa del paciente.
3. La priorización de las circunstancias de cada paciente incluyen la aplicación de escalas de comorbilidad, de PROMs y PREMs y de una serie de herramientas para la detección de desnutrición, anemia, afrontamiento del estrés, depresión, riesgo social, tabaquismo, entre otros.
4. El empoderamiento del paciente, su familia y su entorno incluyen guía y un diario del paciente autoadministrable que incluyen aspectos de nutrición, actividad física y deshabituación tabáquica.

Necesidad. El programa responde a la necesidad de actualizar el manejo del paciente quirúrgico, reducir la variabilidad en la práctica clínica y cambiar todas aquellas prácticas que han mostrado ser innecesarias según evidencia científica reciente. Todo ello para mejorar y acelerar la recuperación del paciente, manteniendo su seguridad y optimizando los recursos de nuestro sistema de salud. El Programa RIC está basado en las más de 135 recomendaciones clínicas recogidas en las guías clínicas de la Vía RICA (Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto. Ver anexo Via RICA), las guías ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) y otras recomendaciones de buena práctica en cirugía.

En el momento en que se indica la cirugía, los pacientes son derivados automáticamente a una visita con Enfermería de práctica avanzada y Anestesiología. Allí se aplican una serie de cribados para detectar factores de riesgo (anemia, desnutrición, tabaquismo, depresión, riesgo social, entre otros) y se derivan a la unidad encargada para controlarlos. Además, se ofrece educación sanitaria, una sesión grupal con el psicologolo para gestionar el afrontamiento al estres de una cirugia mayor y con enfermeria para informar sobre el proceso perioperatorio; se le entrega un diario que incluyen una pauta de ejercicios y actividad física básica, recomendaciones dietéticas, un recordatorio de actividades cognitivas y una autovaloración del estado anímico. Este diario se revisa y comenta en la visita del preoperatorio.

Para algunos procedimientos seleccionados de mayor complejidad y riesgo de complicación (actualmente 183), los pacientes son derivados a un circuito especial de prehabilitación donde reciben, además de las intervenciones descritas, la valoración y tratamiento por parte de Rehabilitación, Fisioterapia y Terapia ocupacional para mejorar en acondicionamiento físico y respiratorio, ajustando la pauta a las características y entorno específico de cada paciente. Se le da la opción al paciente de programar todas las visitas en el mismo día para evitarle múltiples desplazamientos al hospital.

En el perioperatorio se ha reducido el tiempo de ayuno, el rasurado, el uso rutinario de drenajes y de mórficos. Se ha optimizado la pauta analgésica y las medidas para mantener la normotermia. Finalmente, en el postoperatorio se ha eliminado el reposo prolongado, promoviendo la movilización temprana, el inicio precoz de la ingesta y la valoración del riesgo de delirium (Ver anexo Presentación).

Puesta en marcha

La implementación del Programa RIC en el Hospital Universitario Vall d’Hebron ha sido un proceso evolutivo que surgió a partir de un ensayo clínico que se llevó a cabo en pacientes candidatas a cirugía de cáncer de ovario en el que se evidenció que la aplicación de las recomendaciones de las guías de recuperación intensificada mostraban mejores resultados que las pacientes que seguían la práctica clínica habitual.

A partir de allí, el programa RIC se convirtió en la práctica clínica habitual en toda la cirugía ginecológica. Ante estos hallazgos, la Dirección del Hospital respaldó la creación del Programa RIC y su extensión a otras cirugías. En el proceso, se consolidó un grupo de trabajo core, se fortaleció la estructura del equipo multi e interdisciplinar, a través de la vinculación de perfiles de dedicación exclusiva al programa (enfermería) y de liberación de franjas horarias de otros perfiles (Psicología, Nutrición, Terapias y Trabajo social) y se destinó un espacio físico para el desarrollo del Programa RIC.

Actualmente el RIC se aplica en la mayoría de especialidades quirúrgicas excepto en Pediatría, Traumatología, Cirugía Plástica, Maxilofacial y ORL que serán las siguientes fases del programa.

Impacto previsto

Impacto en salud: 3
Impacto socio-sanitario: 3
Impacto organizativo: 3
Impacto economico: 3
Impacto en los trabajadores: 3
Experiencia de usuario: 3

Resultados

Conseguidos

Recursos utilizados: Espacio/Infraestructuras

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Características demográficas, número de pacientes visitados en cada paso del circuito, estada media, estada mediana, reintervenciones, reingresos, mortalidad, complicaciones. Ver anexos RIC_Indicadores_2021_vs_2018 y Ric_Indicadores_jul2022

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
-Lecciones aprendidas. 1. Es posible modificar la práctica clínica y abandonar prácticas rutinarias de poco valor sin impacto negativo en los resultados, si no lo contrario; 2. Los pacientes quieren y pueden trabajar conjuntamente con los profesionales sanitarios para mejorar los resultados de su cirugía; 3. La comunicación y el trabajo interdisciplinar mejora los resultados en salud y facilita i agiliza de los circuitos. -Cambios/mejoras importantes realizadas. 1. Consolidación de un equipo de trabajo interdisciplinar; 2. Formación de más de 500 profesionales para la implementación de las recomendaciones del Programa (impacto en los trabajadores); 3. Destinación de un espacio físico definido para el desarrollo de las acciones del programa que permite el trabajo interdisciplinar; 4. Informatización de los circuitos gracias a un proceso en el sistema informático SAP que permite que permite estandarizarlo y monitorizarlo por medio de indicadores (impacto organizativo)(Ver anexo Indicadores Jul_2022); 5. Automatización de algunas acciones a través de preconfigurados; 6. Incorporación de Patient Reported Outcome Measure (PROM) y Patient Reported Experience Measure (PREM) a través de una plataforma multicanal. -Logros. 1. Mejorar los resultados en salud de los pacientes y el uso de los recursos del sistema: en una comparativa 2018 vs 2021 en pacientes prehabilitados (adjunto) observamos una reducción en el porcentaje de complicaciones (seguridad clínica) que varía entre un 23% y un 75% según el procedimiento quirúrgico analizado, una reducción del porcentaje de reintervenciones entre un 12% y un 75%, una reducción de la estada media entre un 23% y un 47% (impacto económico) y una reducción en el número de muertes relacionadas con la cirugía (ver anexo Indicadores 2021-vs-2018). Un estudio en las pacientes con cáncer de ovario (ver referencia 3 en la bibliografía) con 99 pacientes (n = 50 del grupo ERAS, n = 49 del grupo convencional) mostró que los costes medios por paciente fueron de 10.719€ en el grupo ERAS y de 11.028€ en el grupo convencional, lo que supone un ahorro medio de 309€ por paciente. Los ahorros, que fueron significativos para los costos de la sala de hospitalización (-33 % total; 759 € por paciente en la primera hospitalización y 914 € por paciente/día de reingreso) se encontraron sólidos en el análisis de sensibilidad. Otro análisis de la reducción en los costes indirectos y no sanitarios (mejor calidad de vida: re-inserción laboral precoz y menor necesidad de cuidados informales, etc.) relacionados con la cirugía comparando las medidas generales del RIC vs RIC+Prehabilitación (media de 1025 euros vs 704 euros. Anexo Análisis_CINS); 2. Eliminación de prácticas obsoletas relacionadas con la cirugía; 2. Reducción de la variabilidad en la práctica clínica; 3. Impulso a la investigación en el ámbito quirúrgico; 4. Servir de modelo para otros centros del Institut Català de la Salut que ahora están implementando el RIC; 5. Ser reconocidos como centro de excelencia nacional en RIC y estar acreditados por la ERAS Society a nivel mundial.

Propuestas de mejora

1. Ampliación del Programa RIC al resto de procedimientos quirúrgicos (Pediatría, Traumatología, Cirugía Plástica, Maxilofacial y ORL)
2. Mejoras en los indicadores del Programa para obtener resultados ajustados al tipo de procedimiento y según las características de los pacientes.

Observaciones

Adjuntamos:
1. Recomendaciones implementadas (archivo RIC_Via_RICA)
2. Presentación RIC en jornadas ICS (archivo RIC_Presentación_ICS)
3. Informe indicadores (comparativa 2018 vs 2021) (archivo RIC_Indicadores_2021_vs_2018)
4. Informe indicadores junio 2022 (archivo Ric_Indicadores_jul2022)
5. Abstract estudio CINS-RIC (archivo RIC_Análisis_CINS). Se trata de un estudio que se realizó a partir de la experiencia del programa sobre los costes indirectos y no sanitarios.

Ficheros adjuntos

Documento 5

Bibliografía

1. Grupo de trabajo. Vía Clínica de Recuperación intensificada en Cirugía del Adulto (RICA). VÍA CLÍNICA RICA de Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto. 2021. Disponible en https://grupogerm.es/rica/
3. Guías clínicas de la ERAS society. Disponibles en https://erassociety.org/guidelines/
2. Sánchez-Iglesias JL, Bebia V, Gimenez E, Aller MB, Bradbury M, Pérez-Benavente MA, Gil-Moreno A, Cossio-Gil Y. Cost analysis of the enhanced recovery after surgery protocol applied in advanced ovarian cancer: A secondary outcome of the PROFAST trial. Eur J Surg Oncol. 2022 Jul 19:S0748-7983(22)00555-8. doi: 10.1016/j.ejso.2022.07.013. Epub ahead of print. PMID: 35922279.
3. Ripollés-Melchor J, Ramírez-Rodríguez JM, Casans-Francés R et al. Association Between Use of Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Postoperative Complications in Colorectal Surgery. The Postoperative Outcomes Within Enhanced Recovery After Surgery Protocol (POWER) Study. JAMA Surgery 2019; 154(8):725-736.