Implantación y transformación del modelo de atención a los pacientes con patología crónica de los 56 equipos de Atención Primaria de Metropolitana Sud

Datos generales

Experiencia en el área de gestión sanitaria.

Dirección de Atención Primaria Metropolitana Sur
Cataluña
Barcelona

Autor/es:
Ascensión Casado Martinez, Alex Escosa Farga, Alvaro Martorell Fernández, Eva Zamorano Millan, Martha Teresa Egoavil Rojas

Descripción

Ámbito en el que impacta la experiencia: Área de salud

Áreas y/o niveles asistenciales implicados: Asistencia socio-sanitaria

Área de especialidad médica: Gestión Sanitaria

Público al que se dirige: Pacientes

Tiempo de desarrollo: Más de dos meses

Objetivo y necesidad que cubre:
Introducción
El envejecimiento se considera un éxito de las políticas de salud pública, del desarrollo socioeconómico y de los adelantos científicos y tecnológicos en materia de salud, aspectos que han propiciado un aumento de la esperanza de vida de la población y en consecuencia del número de personas con enfermedades crónicas y/o discapacidades.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el envejecimiento supone un reto de adaptación de las políticas sanitarias, siendo necesario elaborar estrategias efectivas que promuevan una atención de calidad eficaz, efectiva y eficiente centrada en la persona y en sus necesidades.
Los datos son evidentes:
• Entre 2000 y 2050, el porcentaje de los habitantes del planeta mayores de 60 años casi se duplicará, pasando del 12% al 22%. Este grupo de edad pasará de 605 millones a 2000 millones en el transcurso de medio siglo.
• Para 2020, el número de personas de 60 años o más será superior al de niños menores de 5 años.
• La pauta de envejecimiento de la población es mucho más rápida que en épocas anteriores.
El envejecimiento se asocia a una morbilidad múltiple al coexistir diferentes patologías crónicas, se vive más tiempo, pero en general, en peores condiciones de salud.
La Atención Primaria (AP) es la puerta de entrada de las personas al sistema sanitario, es su eje vertebrador; y por tanto debe garantizar su acceso, siendo este un elemento clave del proceso asistencial. También tiene el reto de ofrecer una atención integral centrada en la persona, des de la excelencia, por lo que debe dejar de de hacer actividades que no aportan valor, para poder adaptarse a los continuos cambios relacionados tanto con la pandemia de la COVID-19 como con el envejecimiento de la población.
Las personas con enfermedades crónicas presentan más necesidades y por lo tanto un elevado consumo de recursos sanitarios. El riego de sufrir descompensaciones junto con la probabilidad de sufrir un ingreso hospitalario es muy elevado respecto al resto de la población.
La pandemia de la COVID-19 ha sido un verdadero revulsivo para la AP que ha tenido que adaptarse a la excepcionalidad y exigencia del momento, reorganizando su actividad entorno al diagnóstico, seguimiento y atención a los pacientes COVID, aspecto que ha dificultado el control de las personas con patologías crónicas. Ha evidenciado la necesidad de definir un nuevo modelo de atención al paciente crónico basado en la aplicación de prácticas clínicas científicamente contrastadas que disminuyan la variabilidad de la atención, el número de visitas de seguimiento sin valor y en consecuencia el gasto sanitario.

Las demandas expresadas por las personas en la AP se pueden clasificar en previsibles y en no previsibles y a la vez en asistenciales y en burocráticas. Sin ninguna duda, la gestión del paciente crónico es un punto clave a considerar para organizar la actividad asistencial de los centros de salud y para planificar la actividad de los profesionales ya que supone aproximadamente un 45% de las demandas asistenciales previsibles.
Otro aspecto esencial en el proceso asistencial del paciente crónico es el carácter longitudinal de la AP. Hay estudios que demuestran que la longitudinalidad disminuye el uso de los servicios de urgencias haciendo el sistema sanitario más costo-efectivo, mejora la calidad de la atención sanitaria y disminuye la mortalidad.
El Área Metropolitana Sur tiene una población asignada de 1.247.729 pacientes que reciben atención en 56 Equipos de Atención Primaria (EAP). De estos, más de 600.000 son pacientes con una o más enfermedades crónicas.

Tabla 1: Frecuentación visitas Área Metropolina Sur. Año 2019

Frecuentación
Visitas/año Visitas Enfermería Visitas Medicina de Familia Total visitas Área Metropolitana Sur
Hipertensión arterial 5,66 7,08 6,44
Diabetes Mellitus tipo II 6,83 7,57 7,22
Dislipemias 4,99 6,66 5,94
Enfermedad obstructiva crónica 6,46 8,22 7,41
Insuficiencia cardíaca congestiva 10,62 10,39 10,50
Cardiopatía isquémica 7,02 8,37 7,74
Total 6,93 8,04 7,54

Los pacientes crónicos realizaron más de 5 millones de visitas a medicina de familia y a enfermería, con una frecuentación de aproximadamente 7 visitas con enfermería y de 8 visitas con medicina de familia.
Este proyecto nace de la necesidad de homogenizar el seguimiento del paciente crónico estable en los EAP del Área Metropolitana Sur (AMS), con un método de trabajo centrado en la persona, que disminuya la frecuentación, garantice la longitudinalidad de la atención y que proponga intervenciones planificadas de valor con la finalidad de mejorar los indicadores de calidad asistencial y la accesibilidad a la AP.

Población diana
La población diana de este proyecto se define mediante la estratificación en grupos de morbilidad ajustada (GMA), herramienta que nos permite realizar una clasificación teniendo en cuenta tanto la morbilidad como el nivel de complejidad de la persona.
Los grupos de morbilidad tienen en cuenta la tipología de las enfermedades (aguda, crónica, u oncológica), y en el caso de presencia de enfermedad crónica identifica si esta afecta a un único sistema orgánico o más.
El agrupador es un indicador predictivo que determina la población que más se puede beneficiar de una atención integral, individualizada, centrada en la persona, con intervenciones proactivas orientadas a la atención de los pacientes crónicos.
De 1.247.729 pacientes que reciben atención en el Área Metropolitana Sud, más de 600.000 pacientes pertenecen a GMA 3.1 (pacientes con 1 patología crónica) GMA 3.2 (pacientes con 2-3 patologías crónicas) y GMA 3.3 (pacientes con más de 3 patologías crónicas).

Objetivos
1. Definir las estrategias y las herramientas para garantizar la equidad de la atención y seguimiento de pacientes crónicos:
a. Promover estrategias de comunicación para facilitar la implementación del nuevo modelo de atención.
i. Comunicación interna a los profesionales de los EAP:
1. Guía de implementación del proyecto con estrategias y herramientas para el acompañamiento, seguimiento y control
estandarizado para la atención pro activa de los pacientes con enfermedades crónicas.
2. Esquema del plan de activación del proyecto.
3. Presentación para realizar la difusión a los profesionales de los diferentes EAP.
4. Vídeo de difusión del proyecto a los profesionales.
ii. Comunicación externa a los pacientes.
1 . Vídeo de difusión del proyecto a la población
2. Trípticos informativos
b. Realizar una programación pro activa de los pacientes con una o más enfermedades crónicas teniendo en cuenta la actividad de los EAP
(campaña de la gripe, olas COVID, vacaciones profesionales, gestión de la demanda al día, etc. )
i. Programación de pruebas diagnosticas necesarias para el seguimiento de la/s enfermedad/es crónica/s que afectan a la persona
ii. Programación de visitas de seguimiento con lideradas por enfermería.
c. Establecer planes de visitas anuales individualizados según las enfermedades crónicas que afectan a la persona:
i. Diseño de planes de visitas anuales según principales patologías:
1. En formato papel
2. En formato digital
2. Promover la equidad del sistema con líneas estratégicas de trabajo escalables a los diferentes EAP del Área Metropolitana Sud.
3. Ofrecer una atención de calidad en base a:
• Guías de práctica clínica
• Guías terapéuticas
• Programa de armonización de los estándares de prestación de curas a la AP: Programa ARES
4. Disminuir el número de visitas de control en el paciente crónico estable.
a. Planificar las pruebas necesarias para el seguimiento.
b. Programar activamente 2 visitas de seguimiento al año con enfermería.
c. Promocionar el papel del medico de familia como consultor.
5. Promover el rol de enfermería en el control y seguimiento del paciente crónico con el soporte del resto de profesionales de la AP
6. Mejorar la continuidad asistencial: Longitudinalidad.
7. Aumentar la satisfacción en la atención tanto los pacientes crónicos como del resto de la población
8. Proponer en base a los resultados obtenidos acciones de mejora si fueran necesarias.
9. Ser referentes en la atención al paciente crónico

Acciones
• Gestión de la atención al paciente crónico activamente teniendo en cuenta la organización interna de los EAP y de sus profesionales.
• Optimización de las agendas de los profesionales para dar cabida a la gestión enfermera de la demanda y aumentar la atención domiciliaria y comunitaria.
• Desarrollo de las TIC como medio de contacto con los profesionales sanitarios de referencia.
• Liderazgo de la atención al paciente crónico por parte de los profesionales de enfermería
• Desarrollo del modelo de atención de Unidad Básica Asistencial 3 (UBA3): Trabajo en equipo orientado al paciente entre profesionales administrativos, medicina de familia y enfermería.
• Evolución del rol tradicional del administrativo a un rol sanitario.
• Cohesión de la figura del administrativo como profesional de referencia en la gestión de las demandas del paciente crónico. El profesional administrativo ha de ser un referente más en la atención al paciente que trabajará en coordinación con los profesionales sanitarios.
• Colaboración en la creación de una herramienta inteligente informàtica, de priorización de los pacientes por perfiles clínicos en función de sus patologías que permite realizar una programación pro-activa de todas las intervenciones a un año y un trabajo conjunto entre médico de familia, enfermera y administrativo en la sistematización de los controles planificados ( Planifi.cat). TICs y paciente crònico.
• Difusión del nuevo modelo de atención al paciente crónico en la población asignada del Área Metropolitana Sur

Puesta en marcha

Antes de definir el presente proyecto como tal, se analizan todas las iniciativas internas de los EAP del Área Metropolitana Sur en la gestión de la atención al paciente con enfermedad crónica.
Se define un grupo de trabajo transversal formado por miembros de las direcciones de los diferentes EAP con diferentes perfiles profesionales, y del Gabinete de Comunicación del AMS. Este grupo de profesionales constituye la Comisión para la gestión del paciente con enfermedad crónica.
La Comisión se reúne periódicamente para definir la línea de trabajo en todos los EAP y estos a su vez adaptan el proyecto teniendo en cuenta sus características y particularidades organizativas.
1. Constitución de la Comisión
a. Análisis de todas las líneas de trabajo relacionadas con la gestión de la atención del paciente con enfermedad crónica en los diferentes EAP.
b. Definición del nuevo modelo de atención.
c. Presentación del modelo a las direcciones de los diferentes EAP
2. Difusión interna del nuevo modelo a los EAP del AMS
a. Constitución de un grupo de trabajo que lidere el proyecto en el EAP
b. Información del proceso de implementación a los miembros del grupo.
i. Material de soporte para las direcciones, para los profesionales y para los pacientes con enfermedad crónica.
3. Seguimiento por parte de la Comisión de la implantación y resultados del nuevo modelo de gestión:
a. Implementación del nuevo modelo en los diferentes EAP según la línea de trabajo definida por la Comisión.
i. Cómo implementar el nuevo modelo teniendo en cuenta las dinámicas de trabajo del EAP
ii. Material interno de soporte consensuado para la difusión del proyecto
b. Reflexión y análisis interno por parte del equipo directivo del EAP y los profesionales que lo forman.
i. Dificultades en la implantación
ii. Oportunidades del nuevo modelo
c. Implicación activa del equipo directivo del EAP para garantizar la continuidad del modelo

4. Valoración, seguimiento y evaluación del proyecto por parte de la Comisión
a. Definición de indicadores:
i. De salud por procesos:
1. Enfermedad Cardiovascular
2. Hipertensión Arterial
3. Diabetes Mellitus tipo II
4. Enfermedad Obstructiva Crónica
5. Dislipemia / Hipercolesterolemia
ii. De accesibilidad
1. A las 48 horas
2. A los 5 días
3. A los 10 días
b. Monitorización de los indicadores
5. Acciones de mejora:
a. Incorporación de nuevas herramientas TIC
b. Digitalización de la información personalizada destinada a cada paciente según perfiles de enfermedades crónicas que lo afectan.
c. Promoción de las visitas de seguimiento no presenciales

Impacto previsto

Impacto en salud: 2
Impacto socio-sanitario: 2
Impacto organizativo: 2
Impacto economico: 2
Impacto en los trabajadores: 2
Experiencia de usuario: 2

Resultados

Conseguidos

Recursos utilizados: Espacio/Infraestructuras

¿Has utilizado indicadores de medición de resultados en tu experiencia?
Si. Indicadores: i. De salud por procesos: 1. Enfermedad Cardiovascular 2. Hipertensión Arterial 3. Diabetes Mellitus tipo II 4. Enfermedad Obstructiva Crónica 5. Dislipemia / Hipercolesterolemia ii. De accesibilidad 1. A las 48 horas 2. A los 5 días 3. A los 10 días

¿Lecciones aprendidas? ¿Cambios/mejoras importantes realizadas? ¿Logros? ¿Conclusiones?
La demanda ni se crea ni se destruye, se transforma; siempre hay demanda. Si la AP ha de ser la puerta de entrada al sistema sanitario es de vital importancia ordenar la demanda, especialmente la asociada con el seguimiento del paciente con enfermedad crónica, al ser una demanda previsible y esperada. Una atención proactiva debidamente planificada, evitará, por un lado, prácticas clínicas inapropiadas sin valor clínico que consumen recursos sanitarios y humanos y por otro generaran espacios para la demanda no previsible evitando la saturación del sistema y la equidad de la atención en AMS. Los circuitos de atención al paciente crónico deben estar bien definidos y estructurados teniendo en cuenta el profesional más adecuado para dar respuesta a la demanda, de manera efectiva, eficiente y eficaz; y con el mínimo coste posible. El trabajo debe ser en equipo con un objetivo común teniendo en cuenta la satisfacción del paciente en la respuesta recibida. La programación proactiva de un máximo de 2-3 visitas anuales de seguimiento, con sus correspondientes pruebas diagnósticas permite disminuir la frecuentación de este grupo de pacientes, empoderándolos en la cura y cuidados de su enfermedad, disminuyendo la frecuentación tanto en población atendida como en población asignada, garantizando la equidad del sistema y sobretodo su accesibilidad. Logros Equidad de la atención al paciente con enfermedades crónicas en el AMS. Disminuir la frecuentación de los pacientes crónicos estables en las consultas de AP. Liderazgo del seguimiento del paciente con enfermedades crónicas estables por parte de los profesionales de enfermería pasando los profesionales de medicina de familia a tener un papel consultor en caso de que así se requiera. Dejar de hacer seguimientos que no aportan valor clínico y pruebas innecesarias para poder dar cabida a otras actividades como atención aguda, atención paciente con síntomas COVID, campañas de vacunación, atención domiciliaria y desarrollo de programas de atención comunitaria. Mejora en la detección y programación pro-activa de los controles necesarios y la realización de los mismos por el equipo asistencial ( en 6 meses se ha visitado al 65,08% de los pacientes que se tenían que programar ) , disminuyendo la frecuentación en las consultas en 2 puntos y obteniendo una mejora notable en los resultados del estándar de calidad asistencial ( 250 puntos por encima del mismo período en años anteriores)

Propuestas de mejora

Conclusiones
La gestión de la atención del paciente con enfermedad crónica es uno de los pilares básicos a tener en cuenta para mejorar la accesibilidad a la AP. Con la programación proactiva se ordena la actividad de los centros de salud teniendo en cuenta la presión asistencial de ciertos periodos del año: vacaciones de profesionales, campaña de la gripe, olas COVID, campañas de vacunación, etc. También se garantiza la equidad de la atención y se promociona la satisfacción de la atención recibida.

Observaciones

Las TIC son un pilar básico a considerar en el control del paciente crónico, evitando desplazamientos innecesarios del paciente a los centros de salud, y estableciendo nuevos canales de comunicación con los profesionales de salud referentes en su seguimiento. Con su ayuda se pueden establecer algoritmos priorizando y ordenando en el tiempo el seguimiento del paciente crónico.

Las TIC son un pilar básico a considerar en el control del paciente crónico, evitando desplazamientos innecesarios del paciente a los centros de salud, y estableciendo nuevos canales de comunicación con los profesionales de salud referentes en su seguimiento. Con su ayuda se pueden establecer algoritmos priorizando y ordenando en el tiempo el seguimiento del paciente crónico.

Ficheros adjuntos

Documento 5

Bibliografía

http://ics.gencat.cat/ca/actualitat/butlletins/7setmanal/7setmanal-numero-159/159-1